上海職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

更新：2023-09-13 23:00:11 高考升學網

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

上海醫療保險門診、門診大病、住院報銷比例一覽

上海市城鎮職工基本醫療保險報銷比例

類別	年齡段	門診急診報銷比例				住院、急診觀察室留院觀察報銷比例			門診大病和家庭病床
		起付標準	超起付標準報銷比例			起付標準	最高支付限額	統籌報銷比例	最高支付限額	統籌報銷比例
			一級	二級	三級					門診大病	家庭病床
在職職工	44歲以下	1500元	65%	60%	50%	1500元	51萬	85%	51萬	85%	80%
	45歲以上		75%	70%	60%
退休人員	69歲以下	700元	80%	75%	70%	1200元	51萬	92%	51萬	92%	80%
	70歲以上		85%	80%	75%
	原退休老人	300元	90%	85%	80%	700元	51萬	92%	51萬	92%	80%
中人一檔	在職	1500元	75%	70%	70%	1500元	51萬	85%	51萬	85%	80%
	退休	700元	85%	80%	75%	1200元	51萬	92%	51萬	92%	80%
外來從業人員（繳費比例7%）		個人醫療賬戶用完為止，超出賬戶費用暫不可報銷。				1500元	51萬	85%	暫不享受

【說明】：
1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、2000年12月31日前參加工作人員；
2、最高支付限額以上的醫療費由地方附加醫療保險附加基金支付80%，個人承擔20%；
3、醫療費在起付標準內的用由患者當年賬戶資金支付，超起付標準部分由醫保和患者雙方按報銷比例共同支付。

小城鎮基本醫療保險報銷比例（鎮保）

類別	時間段	門診急診報銷比例				住院、急診觀察室留院觀察報銷比例			門診大病
		起付標準	超過起付標準報銷比例			起付標準	最高支付限額	統籌報銷比例	最高支付限額	統籌報銷比例
			一級機構	二級機構	三級機構
參加鎮保人員	就業年齡段	-	-	-	-	第一次1168 第二次584	51萬	70%	51萬	70%
	59歲以下	500元	65%	55%	50%		51萬	80%	51萬	70%
	60歲以上（含60歲）	150元
【說明】：最高支付限額以上的醫療費由地方附加醫療保險附加基金支付80%，個人承擔20%。

城鎮居民基本醫療保險報銷比例

類別	門診急診報銷比例（含家庭病床）				住院、急診觀察室留院觀察報銷比例
	起付標準	超起付標準報銷比例			一級機構		二級機構		三級機構
	起付標準	一級機構	二級機構	三級機構	起付標準	超過標準報銷比例	起付標準	超過標準報銷比例	起付標準	超過標準報銷比例
中小學時和嬰幼兒	300元	65%	55%	50%	50元	80%	100	70%	300元	60%
大學生	300元	65%	55%	50%	50元	80%	100	70%	300元	60%
19-59周歲人員	500元	65%	55%	50%	50元	80%	100	70%	300元	60%
60周歲以上人員	300元	65%	55%	50%	50元	90%	100	80%	300元	70%
說明：過渡期內的大學生重病報銷，超過起付標準的全額報銷。起付標準：一級機構50元，二級機構100元，三級機構300元。（過渡期：2011-09-01至2014-08-31）

社區醫療互助幫困補助

類別	門診高額自負醫療費補助					住院高額自負醫療費補助
	每年補助	超過每年補助外起付標準	超過起付標準補助比例			起付標準	補助比例
			一級機構	二級機構	三級機構
外地醫保落實人員	150元	500元	85%	80%	75%	按當地標準	60%
外地醫保不落實人員	150元					1000元	50%
說明：接受住院補助后，個人自負醫療費不得低于總費用的8%，低于8%不予補助。

最新醫保報銷相關問題

一、上海在職參保人員住院醫保個人支付和報銷比例是多少？

答：2013醫保年度內在上海市醫保定點醫院發生符合醫保規定的住院醫療費用，需先個人承擔統籌基金起付標準1500元，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85%，統籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個人自負。

二、奶奶被診斷為膽囊癌，現在重癥監護室。奶奶參加的是上海居民醫保。請問上海居民醫保報銷比例多少？

答：根據規定上海居民醫保2013年度內報銷比例分別如下：
1、在本市醫保定點醫院若發生符合規定的門急診醫療費，個人先現金承擔300元自負段，超出部分一級醫院個人支付35%，二級醫院個人支付45%，三級醫院個人支付50%；
2、若發生符合規定的住院醫療費，每次住院均需支付起付標準，一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。超過起付標準以上部分的醫療費用，一級醫院個人自負10%，二級醫院個人自負20%，三級醫院個人自負30%。

三、本人長沙戶籍，嫁到上海在上海上班，6月份產下一孩子。公司沒有為我繳納生育保險，但是繳納了醫療保險，請問生孩子住院的費用可以報銷嗎？報銷比例是多少？

答：根據規定您享受本市城保外來人員醫保待遇。在享受待遇期間發生符合規定的住院醫療費用（包括分娩住院），統籌基金起付標準為1500元，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85%，統籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個人自負。