上海醫保報銷流程及報銷比例新政策解讀

醫保指社會醫療保險,社會醫療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于上海醫療保險的報銷相關知識。主要包括上海醫療保險報銷流程、上海醫療保險報銷比例、上海醫療保險報銷政策相關信息。

一、上海醫保報銷流程和所需材料

報銷條件

1、參保并正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態)且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天，以個人身份參保繳費滿6個月)

2、病種符合“基本醫療保險住院病種目錄”

3、資料完備

報銷材料

門急診醫療費報銷

申請門急診醫療費報銷，參保人應攜帶有效證件(身份證、戶口簿等)、《社保卡》或《醫保卡》、門診醫療費專用收據、急診醫療費專用收據、相關病史資料及復印件、《門急診就醫記錄冊》急診附頁及復印件(就醫關系為本市的人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費)。如《醫保卡》報損，還需提供《醫療保險卡損壞告知單》。

留院觀察費用報銷

申請住院及急診觀察室留院觀察費用報銷，參保人應提供醫療費專用收據、住院期間的醫療費用清單(急診觀察室留院觀察醫療費清單)及復印件、出院(觀)小結及復印件。

門診大病醫療費零星報銷

申請辦理門診大病醫療費零星報銷，參保人應提供門診醫療費專用收據、疾病診斷證明書及復印件，相關檢查報告及復印件。

委托他人報銷

參保人可委托他人代為辦理。被委托人在辦理時另需攜帶本人及參保人的有效證件(身份證、戶口簿等)。

二、上海醫保報銷比例及相關政策

報銷比例

參保人員門診急診

參保人員門診急診(含家庭病床)所發生的醫療費用設起付標準，一年內醫療費用累計超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。

起付標準為：

60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學生和嬰幼兒為300元;

超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。

城鄉居民醫保基金支付比例為：

在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診急診的，支付70%;在二級醫療機構門診急診的，支付60%;在三級醫療機構門診急診的，支付50%。

參保人員在村衛生室門診就診所發生的醫療費用，不計入起付標準，由城鄉居民醫保基金支付80%。

參保人員住院

對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發生的醫療費用，設起付標準。超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。

起付標準為：

一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。

城鄉居民醫保基金支付比例為：

60周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付90%，在二級醫療機構住院的支付80%，在三級醫療機構住院的支付70%;

60周歲以下人員，在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付80%，在二級醫療機構住院的支付75%，在三級醫療機構住院的支付60%。

報銷范圍

1在職員工

在職職工每個月工資的2%(單位11%)繳納醫保。看門急診時，需要先用掉當年醫療保險計入的金額，用掉后進入自負段，自負金額為1500元。

在職職工住院

如需住院治療，只要交了醫療保險，大部分醫藥費可以由醫療保險承擔。　

首先自負1500元的起付線費用，超過起付線的費用可以由醫療保險按比例報銷。如果超過最高支付限額的部分，還可以由附加基金按比例支付。

2退休人員

3非在職退休人員

4大學生

不予報銷的情況：

根據《社會保險法》的規定，下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付后，有權向第三人追償。

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