上海市職工醫(yī)保在門急診醫(yī)保待遇如何設(shè)定

上海職工醫(yī)保在職人員門急診醫(yī)保待遇如何設(shè)定？

答：在職職工一年內(nèi)門急診就醫(yī)所發(fā)生的符合本市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的費(fèi)用，由其個人醫(yī)療賬戶當(dāng)年計入資金支付。

不足部分由個人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元。

超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分，按下列規(guī)定支付：

44歲以下人員，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）支付65%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付60%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付50%。

45歲以上人員，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付75%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付70%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付60%。另外，1955年12月31日之前出生、在2000年12月31日前參加工作的在職職工（元在職“中一”人員），在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診的，由附加基金支付75%，在二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)們急診的，由附加基金支付70%。

在職職工發(fā)生的門急診自負(fù)段的醫(yī)療費(fèi)用以及由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負(fù)。

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今年1月1日起部分腫瘤靶向藥納入醫(yī)保支付后，部分醫(yī)院由于進(jìn)藥需求尚未確定，加上收費(fèi)系統(tǒng)需要調(diào)整，一時還不能配備這些藥品，造成部分病人需要繼續(xù)在社會藥房自費(fèi)購買。

按照應(yīng)勇市長“以最快速度來解決”的要求，督促有用藥需求的醫(yī)院盡早進(jìn)藥納保。日，市醫(yī)保辦會同市衛(wèi)生計生委、申康中心聯(lián)合召開本市相關(guān)醫(yī)院分管院長會議，共同布置落實(shí)這部分腫瘤靶向藥物的采購、使用和醫(yī)保支付等工作。各區(qū)縣醫(yī)保部門也針對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院同步推進(jìn)。目前，全市已有60余家醫(yī)院按照集中采購降價后的價格采購了6300多萬元的腫瘤靶向藥，完成了收費(fèi)系統(tǒng)調(diào)整，并逐步開始實(shí)行拉卡結(jié)算（即不需要自費(fèi)墊付）。

對部分病人在醫(yī)院或社會藥房自費(fèi)購買的費(fèi)用，1月8日市醫(yī)保辦已通過新聞媒體予以主動回應(yīng)，告知憑定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師處方凡符合規(guī)定的，可以申請報銷醫(yī)保支付部分的藥費(fèi)，確保1月1日起享受此項惠民政策。目前全市已受理參保人員申請報銷這部分腫瘤靶向藥200余例。市醫(yī)保辦提醒持有這部分自費(fèi)發(fā)票尚未報銷的參保人員，可繼續(xù)至市、區(qū)縣醫(yī)保中心申請報銷。在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)持卡結(jié)算后，處方醫(yī)生一律不得再要求或以各種名義讓患者院外配藥，參保人員在醫(yī)院或社會藥房自費(fèi)購買的藥費(fèi)也將不可以報銷。