上海職工醫保報銷費用比例標準新政策規定

一、上海職工醫保報銷費用比例標準

醫保報銷范圍

★ 看門急診用來刷卡支付

一般掛號費、門急診檢查費，刷卡后可能自己只需付幾塊錢

★藥店買藥

只能買醫保范圍內的，這樣甲類藥可能不需要自己支付，乙類藥可能要部分支付，如果是部分乙類或者丙類藥，就要自費了。

★住院時出示社保卡

住院費用從卡上自動劃走，除去自負的部分，按照報銷比例支付。

報銷金額

01在職職工的門急診和住院待遇

■ 在職職工：門、急診待遇

★ 需要先用掉當年醫療保險計入的金額，用掉后進入自負段，自付金額為1500元。

★當我們自付金額超出1500元以后的費用，按下圖比例報銷

注：門急診自負段醫療費用以及共負段由醫保基金支付后其余部分的醫療費用，如個人醫保賬戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，不足部分由參保人員自負。

■ 在職職工：住院或急診觀察室留院觀察待遇

★ 如果需要住院治療，只要交了醫療保險，大部分醫療費可以由醫療保險承擔。

★首先我們自己需要先支付1500元的住院起付線費用。

★超過起付線的費用可以由醫療保險統籌基金按照比例支付。如圖：

2021年7月1日零時起，本市職工醫保將進入2021醫保年度（2021年7月日至2022年6月30日），職工醫保統籌基金最高支付限額，從55萬提高到57萬元，最高支付限額以上部分，任然按規定繼續報銷80%,個人自負20%。

02退休職工的門急診和住院待遇

■退休職工的門、急診待遇

★ 退休前只要繳納15年職工醫保，退休后就能終生享受醫保，而且個人不用繳費。

★退休職工年紀大了，跑醫院可能比以前頻繁了，好在國家考慮周到，自負段標準比在職職工低，報銷比例也比在職職工高。如圖：

注：門急診自負段醫療費用以及共負段，由醫保基金支付后，其余部分的醫療費用，入個人醫療賬戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，不足部分由參保人員自負。

■ 退休職工：住院或急診觀察留醫院觀察待遇

★退休人員住院超過起付線標準的，自己只需支付8%，絕大多數都是由醫保統籌基金來支付。具體支付情況如下圖：

二、上海醫保報銷流程和所需材料

1、申請門急診醫療費報銷，參保人應攜帶有效證件(身份證、戶口簿等)、《社保卡》或《醫保卡》、門診醫療費專用收據、急診醫療費專用收據、相關病史資料及復印件、《門急診就醫記錄冊》急診附頁及復印件(就醫關系在本市人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費)。如《醫保卡》報損，還需提供《醫療保險卡損壞告知單》。

2、申請住院及急診觀察室留院觀察費用報銷，參保人應提供住院醫療費專用收據、住院期間的醫療費用清單及復印件、出院小結及復印件;醫療費專用收據、急診觀察室留院觀察醫療費清單及復印件。

3、申請辦理門診大病醫療費零星報銷，參保人應提供門診醫療費專用收據、疾病診斷證明書及復印件，相關檢查報告及復印件。4、參保人可委托他人代為辦理。被委托人在辦理時另需攜帶本人及參保人的有效證件(身份證、戶口簿等)。

4、辦理：

參保人應按規定攜帶相關證件、資料至鄰的區縣醫保中心或服務點申請辦理醫療費零星報銷。

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