海南職工醫保報銷費用比例標準新政策規定

一、海南職工醫保報銷費用比例標準

參保人員在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險法定的普通門診醫療費用，納入統籌基金支付范圍。

（一）一級及以下定點醫療機構年度起付標準為10元；二級定點醫療機構年度起付標準為50元；三級定點醫療機構年度起付標準為100元。與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

（二）普通門診年度累計最高支付標準（含一般診療費）：在職人員為1500元、退休人員為2000元，計入統籌基金年度最高支付標準內。

（三）參保人員發生起付標準以上、最高支付標準以下的門診醫療費用，由統籌基金和參保人員按比例分擔：一級及以下定點醫療機構，統籌基金支付比例為70%，個人支付比例為30%；二級定點醫療機構統籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%；三級定點醫療機構統籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。

退休人員基本醫療保險累計繳費年限未達到《海南省城鎮從業人員基本醫療保險》法定的，每減少一年，普通門診統籌基金支付比例降低3%。

（四）一般診療費按照海南省基本醫療保險診療項目相關法定執行。

不納入城鎮從業人員基本醫療保險普通門診支付范圍的醫療費用：

（一）已納入城鎮從業人員基本醫療保險住院結算的院前急、搶救等醫療費用；

（二）住院期間發生的普通門診醫療費用；

（三）超過普通門診年度最高支付標準以上的醫療費用；

（四）應當從工傷保險基金中支付的醫療費用；

（五）應當由第三人負擔的醫療費用；

（六）應當由公共衛生負擔的醫療費用；

（七）境外發生的醫療費用；

（八）其它不符合基本醫療保險支付范圍和支付標準的費用。

普通門診醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，醫療保險經辦機構有權向第三人追償。

二、海南醫保報銷流程和所需材料

一、住院報銷

1、參保人經定點醫療機構診斷需住院治療時，需憑身份證(戶口薄)或社會保障卡有效證件在本市定點醫療機構辦理就醫住院手續；

2、定點醫療機構經辦人員在核對其個人身份、醫保繳費及使用統籌基金等情況后，對按規定可由醫保統籌基金支付待遇的人員辦理住院記帳手續；

3、出院結算時，屬醫保統籌基金支付的醫療費用由定點醫療機構與社保經辦機構結算，屬個人自付的醫療費，由保人與定點醫療機構結算。

二、普通門診報銷

1、參保人在一級定點醫療機構門診掛號、就醫；

2、診治后參保人憑居民醫保卡直接在醫院結算處結算、報銷。

因重大疾病在本省定點醫院就診的患者，由定點治療醫院提出規范化治療方案和預估醫療費用，填寫《重大疾病報銷審批表》，報參保所在地社會保險經辦機構審批；因重大疾病需轉外省治療或因工作、長期居住在外省的重大疾病患者，應填寫《重大疾病異地就醫報銷審批表》，并提供轉診手續所需材料及病歷復印件，向參保所在地社會保險經辦機構提出申請，經參保所在地社會保險經辦機構審批。

因重大疾病發生的醫療費，在移植手術費結算當年，除按規定進行常規醫保報銷外，超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額的剩余部分，由統籌基金按住院統籌基金支付標準支付，最高支付24萬元。

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