海南職工醫(yī)保報銷費用比例標準新政策規(guī)定

一、海南職工醫(yī)保報銷費用比例標準

參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險法定的普通門診醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

（一）一級及以下定點醫(yī)療機構年度起付標準為10元；二級定點醫(yī)療機構年度起付標準為50元；三級定點醫(yī)療機構年度起付標準為100元。與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

（二）普通門診年度累計最高支付標準（含一般診療費）：在職人員為1500元、退休人員為2000元，計入統(tǒng)籌基金年度最高支付標準內。

（三）參保人員發(fā)生起付標準以上、最高支付標準以下的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔：一級及以下定點醫(yī)療機構，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，個人支付比例為30%；二級定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%；三級定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。

退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險》法定的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。

（四）一般診療費按照海南省基本醫(yī)療保險診療項目相關法定執(zhí)行。

不納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診支付范圍的醫(yī)療費用：

（一）已納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險住院結算的院前急、搶救等醫(yī)療費用；

（二）住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

（三）超過普通門診年度最高支付標準以上的醫(yī)療費用；

（四）應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；

（五）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；

（六）應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；

（七）境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）其它不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標準的費用。

普通門診醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)療保險經辦機構有權向第三人追償。

二、海南醫(yī)保報銷流程和所需材料

一、住院報銷

1、參保人經定點醫(yī)療機構診斷需住院治療時，需憑身份證(戶口薄)或社會保障卡有效證件在本市定點醫(yī)療機構辦理就醫(yī)住院手續(xù)；

2、定點醫(yī)療機構經辦人員在核對其個人身份、醫(yī)保繳費及使用統(tǒng)籌基金等情況后，對按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員辦理住院記帳手續(xù)；

3、出院結算時，屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構與社保經辦機構結算，屬個人自付的醫(yī)療費，由保人與定點醫(yī)療機構結算。

二、普通門診報銷

1、參保人在一級定點醫(yī)療機構門診掛號、就醫(yī)；

2、診治后參保人憑居民醫(yī)保卡直接在醫(yī)院結算處結算、報銷。

因重大疾病在本省定點醫(yī)院就診的患者，由定點治療醫(yī)院提出規(guī)范化治療方案和預估醫(yī)療費用，填寫《重大疾病報銷審批表》，報參保所在地社會保險經辦機構審批；因重大疾病需轉外省治療或因工作、長期居住在外省的重大疾病患者，應填寫《重大疾病異地就醫(yī)報銷審批表》，并提供轉診手續(xù)所需材料及病歷復印件，向參保所在地社會保險經辦機構提出申請，經參保所在地社會保險經辦機構審批。

因重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費，在移植手術費結算當年，除按規(guī)定進行常規(guī)醫(yī)保報銷外，超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的剩余部分，由統(tǒng)籌基金按住院統(tǒng)籌基金支付標準支付，最高支付24萬元。

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