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海南醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-19 19:30:38 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問(wèn)你介紹關(guān)于海南醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識(shí)。主要包括海南醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、海南醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、海南醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、海南醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

報(bào)銷條件

(一)職工醫(yī)療保險(xiǎn)享受統(tǒng)籌支付條件

1、參保人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，連續(xù)繳費(fèi)滿1年方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月或者累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。恢復(fù)繳費(fèi)后，連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇;累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的，在連續(xù)繳費(fèi)滿1年后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇。

2、退休人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，按照《條例》累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi))享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。累計(jì)繳費(fèi)年限不夠的，也可按《條例》第二十七條相關(guān)規(guī)定一次性補(bǔ)繳。

3、從未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)后，按照規(guī)定繳費(fèi)次月后可享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

4、失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)基金繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

報(bào)銷材料

一.住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

電腦清單、病程首頁(yè)、疾病證明、出院小結(jié);

二.其他醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

異地轉(zhuǎn)診：

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診審批表;

2、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)(開(kāi)戶行及賬號(hào));

異地居住，異地轉(zhuǎn)診：

住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)(開(kāi)戶行及賬號(hào));

三.城鎮(zhèn)居民：

1).住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

憑身份證(戶口薄)或社會(huì)保障卡有效證件。

2).門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

1、普通門(mén)診：居民醫(yī)保卡

2、特殊門(mén)診：

(1)、《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》(一式兩份);

(2)、本人期住院的疾病診斷證明;

(3)、出院小結(jié)或六個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告;

(4)、疾病診斷證明等資料;

3、異地就醫(yī)：

(1.)、社會(huì)保障卡;

(2)、異地轉(zhuǎn)診審批表;

(3)、住院發(fā)票;

(4)、住院首頁(yè)和出院小結(jié);

(5)、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單;

(6)、報(bào)銷人存折(賬號(hào))復(fù)印件一份;

(7)、住院分娩的還需提供生育服務(wù)證和出生證原件及復(fù)印件各一份等相關(guān)資料。

注：醫(yī)院提供的資料均需加蓋醫(yī)院印章

報(bào)銷流程

(一)城鎮(zhèn)從業(yè)人員：

1.散單報(bào)銷

異地轉(zhuǎn)診：

(1)、提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診審批表

(2)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)

(3)、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)(開(kāi)戶行及賬號(hào))

(4)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督人員審核

(5)、科室領(lǐng)導(dǎo)審批結(jié)算組結(jié)算

異地居住,出差、休假或探親：

(1)、住院發(fā)票、住院電腦清單、出院小結(jié)、疾病證明、身份證復(fù)印件銀行賬號(hào)(開(kāi)戶行及賬號(hào))

(2)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督人員審核

(3)、科室領(lǐng)導(dǎo)審批

(4)、結(jié)算組結(jié)算

2.住院報(bào)銷

(1)、參保人持本人身份證在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù)

(2)、出院時(shí)憑相關(guān)材料(電腦清單、病程首頁(yè)、疾病證明、出院小結(jié))直接在醫(yī)院醫(yī)保辦辦理住院報(bào)銷手續(xù)。

3.異地就醫(yī)

異地轉(zhuǎn)診：

(1)、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診;

(2)、持身份證、轉(zhuǎn)診審批表到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn);

(3)、就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批蓋章;

(4)、持審批表到就醫(yī)地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院;

(5)5、出院后持結(jié)算憑證及發(fā)票回參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記;

(6)醫(yī)療解封。

異地居住：

(1)、在參保所在地外居住6個(gè)月以上的退休人員和公派3個(gè)月以上的從業(yè)人員，方能申請(qǐng)辦理此異地居住醫(yī)療手續(xù);

(2)、退休人員領(lǐng)取《海口市異地居住人員城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院登記表》;

(3)、駐外地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院蓋章及駐外地區(qū)醫(yī)保管理部門(mén)蓋章;

(4)、退休人員把蓋好章的表格寄回海口社保局醫(yī)療科登記備案 ;

(5)、若單位有需長(zhǎng)期派駐外地的在職人員，需再開(kāi)單位證明;

(6)、參保人員將報(bào)銷憑證寄回海口社保局報(bào)銷。

(二) 城鎮(zhèn)居民：

1.住院報(bào)銷

居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷

(1)、參保人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療時(shí)，需憑身份證(戶口薄)或社會(huì)保障卡有效證件在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù);

(2)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員在核對(duì)其個(gè)人身份、醫(yī)保繳費(fèi)及使用統(tǒng)籌基金等情況后，對(duì)按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員辦理住院記帳手續(xù);

(3)、出院結(jié)算時(shí)，屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，由保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2.普通門(mén)診報(bào)銷

(1)、參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào)、就醫(yī)

(2)、診治后參保人憑居民醫(yī)保卡直接在醫(yī)院結(jié)算處結(jié)算、報(bào)銷

3.特殊門(mén)診治療

(1)、參保人申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門(mén)診治療的，申請(qǐng)人需向本市二級(jí)(含)以上或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(限本專科疾病)申請(qǐng)，填寫(xiě)《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》(一式兩份)同時(shí)出具本人期住院的疾病診斷證明、出院小結(jié)或六個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告、疾病診斷證明等資料;

(2)、參保人根據(jù)病情需要可同時(shí)申請(qǐng)兩種門(mén)診特殊病種，患多種門(mén)診特殊疾病的，應(yīng)按所患主要疾病順序填報(bào);

(3)、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦進(jìn)行初步審核，符合申報(bào)條件的市社保局經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療監(jiān)督審核組人員復(fù)審做出審核意見(jiàn)簽名加蓋公章后，錄入系統(tǒng)，申請(qǐng)人方可享受待遇;

(4)、參保人可以在當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任選一家，進(jìn)行特殊病種門(mén)診治療，并一年一定，需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，持原審批表到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變更手續(xù);

(5)、經(jīng)認(rèn)定可享受特殊病種門(mén)診治療待遇的參保人，在所選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或取藥時(shí)屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4.異地就醫(yī)報(bào)銷

參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人墊付全部住院費(fèi)用后，按規(guī)定提供以下資料到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局居保科或各區(qū)社保所報(bào)銷：社會(huì)保障卡、異地轉(zhuǎn)診審批表、住院發(fā)票、住院首頁(yè)和出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單、報(bào)銷人存折(賬號(hào))復(fù)印件一份，住院分娩的還需提供生育服務(wù)證和出生證原件及復(fù)印件各一份等相關(guān)資料。(醫(yī)院提供的資料均需加蓋醫(yī)院印章)

二、海南醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

報(bào)銷比例

1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參保人員一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線為：在職800元、退休600元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例88%，一級(jí)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例90%。?

退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。但必須具備以下條件：①在海南省按月領(lǐng)到養(yǎng)老金的，②在職時(shí)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，③繳費(fèi)年限(包括視同)男滿30年，女滿25年。(繳費(fèi)年限未達(dá)到的，每減少一年，其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相應(yīng)降低3%)。

2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線為及報(bào)銷比例為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，報(bào)銷比例為65%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，報(bào)銷比例75%;一級(jí)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，報(bào)銷比例90%。?

3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參合人員一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院起付線為及報(bào)銷比例為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，報(bào)銷比例為60%;省二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，報(bào)銷比例65%;市縣二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，報(bào)銷比例75%;鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零起付分段報(bào)銷，≤200元報(bào)銷60%，>200元報(bào)銷90%。