寧波職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例是多少及報(bào)銷(xiāo)條件流程說(shuō)明

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍是什么？在報(bào)銷(xiāo)時(shí)，很多人不太明白為什么有些藥品可報(bào)銷(xiāo)，有些藥品卻不給報(bào)銷(xiāo)，尤其奇怪自己不能報(bào)銷(xiāo)的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報(bào)銷(xiāo)。也給不同的參保人帶來(lái)或喜或憂的情緒。所以我們?nèi)�面了解醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍，醫(yī)保對(duì)每個(gè)人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

寧波職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)診醫(yī)療待遇如下：

（一）門(mén)診醫(yī)療待遇按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別設(shè)置不同的醫(yī)保基金支付比例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)三類(lèi)；成年居民按參保類(lèi)型設(shè)置A檔、B檔不同的醫(yī)保基金支付比例及最高支付限額，嬰幼兒及學(xué)生參照成年居民A檔標(biāo)準(zhǔn)享受門(mén)診醫(yī)療待遇。

（二）市區(qū)參保人員門(mén)診醫(yī)療待遇分為以下兩檔標(biāo)準(zhǔn)：

1. A檔：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金支付60%，其余由個(gè)人承擔(dān)；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金支付比例分別為30%和45%，其余由個(gè)人承擔(dān)；門(mén)診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為4000元。

2. B檔：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金支付50%，其余由個(gè)人承擔(dān)；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金支付比例分別為20%和35%，其余由個(gè)人承擔(dān)；門(mén)診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為3000元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目治療待遇如下：

（一）門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目治療待遇按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類(lèi)設(shè)置不同的醫(yī)保基金支付比例，成年居民按參保類(lèi)型設(shè)置A檔、B檔不同的最高支付限額，嬰幼兒及學(xué)生的最高支付限額參照成年居民的A檔標(biāo)準(zhǔn)確定。

（二）市區(qū)參保人員年度內(nèi)發(fā)生的門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)，嬰幼兒及學(xué)生醫(yī)保基金支付80%，成年居民醫(yī)保基金支付70%，其余由個(gè)人承擔(dān)；A檔、B檔最高支付限額分別為25萬(wàn)元、15萬(wàn)元。

（三）門(mén)診特殊病種治療的具體項(xiàng)目包括：

1. 惡性腫瘤化療、放療；

2. 重癥尿毒癥透析治療；

3. 器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療；

4. 精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥的專(zhuān)科治療；

5. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；

6. 再生障礙性貧血治療；

7. 血友病治療；

8. 耐多藥肺結(jié)核治療。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院醫(yī)療待遇如下：

（一）住院醫(yī)療待遇按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類(lèi)設(shè)置不同的醫(yī)保基金支付比例；成年居民按參保類(lèi)型設(shè)置A檔、B檔不同的醫(yī)保基金支付比例及最高支付限額；嬰幼兒及學(xué)生的最高支付限額參照成年居民的A檔標(biāo)準(zhǔn)確定。

（二）住院醫(yī)療費(fèi)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元，起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人自負(fù)；參保人員年度內(nèi)在同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按該類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次；年度內(nèi)在不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或轉(zhuǎn)診的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其中最高類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次；門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目治療待遇享受人員住院時(shí)，暫不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。

成年居民在家庭醫(yī)生簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后到二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付比例在原有基礎(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn)。

（三）市區(qū)參保人員住院醫(yī)療待遇如下：

參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，由醫(yī)保基金與個(gè)人按下列比例分擔(dān)支付，A檔、B檔最高支付限額分別為30萬(wàn)元、20萬(wàn)元：

1. 嬰幼兒及學(xué)生：起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬(wàn)元（含）以下的，醫(yī)保基金支付80%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)保基金支付85%，其余由個(gè)人承擔(dān)；4萬(wàn)元以上至最高支付限額的，醫(yī)保基金支付85%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)保基金支付90%，其余由個(gè)人承擔(dān)。

2. 成年居民A檔：起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬(wàn)元（含）以下的，醫(yī)保基金支付70%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)保基金支付80%，其余由個(gè)人承擔(dān)；4萬(wàn)元以上至最高支付限額的，醫(yī)保基金支付75%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)保基金支付85%，其余由個(gè)人承擔(dān)。

成年居民B檔：醫(yī)保基金支付比例在A檔基礎(chǔ)上下浮5個(gè)百分點(diǎn)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇如下：

參保人員轉(zhuǎn)寧波市外門(mén)診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。轉(zhuǎn)寧波市外住院或門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合醫(yī)保基金支付范圍的，在第十三條、第十四條規(guī)定基礎(chǔ)上，按以下三種情況下浮醫(yī)保基金支付比例：

（一）經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)往本市指定的上海、杭州等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)保基金支付比例市區(qū)參保人員下浮10個(gè)百分點(diǎn)；

（二）轉(zhuǎn)往寧波市外其他當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同分類(lèi)確定。市區(qū)參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保基金支付比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)；在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保基金支付比例下浮25個(gè)百分點(diǎn)；

（三）未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)的，醫(yī)保基金支付比例在上述第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)規(guī)定基礎(chǔ)上，市區(qū)參保人員再下浮10個(gè)百分點(diǎn)。

更多內(nèi)容：

1、參保人員住院期間進(jìn)行院外檢查（治療）發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行單獨(dú)記賬，不計(jì)入年度醫(yī)療費(fèi)累計(jì)，按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類(lèi)設(shè)置不同的醫(yī)保基金支付比例。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)最高支付限額后，院外檢查（治療）醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

市區(qū)參保人員院外檢查（治療）待遇：嬰幼兒及學(xué)生醫(yī)保基金支付80%，成年居民醫(yī)保基金支付70%，其余由個(gè)人承擔(dān)。

2、參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)發(fā)生的，符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)，納入醫(yī)保基金支付范圍。生育醫(yī)療費(fèi)（含住院分娩醫(yī)療費(fèi)及妊娠期間產(chǎn)前檢查費(fèi)）按定額標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)包含原政策中對(duì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦的住院分娩補(bǔ)助等其他各類(lèi)補(bǔ)助。市區(qū)參保人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：正常分娩1200元、助產(chǎn)術(shù)分娩1500元、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩2000元。各縣（市）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)卣�府確定。

已享受職工配偶生育保險(xiǎn)生育補(bǔ)助金的，醫(yī)保基金不再補(bǔ)助。

3、參保人員發(fā)生的醫(yī)保基金支付范圍之外的自費(fèi)費(fèi)用，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由個(gè)人按規(guī)定先自付的費(fèi)用，院外檢查（治療）費(fèi)用，不計(jì)入年度醫(yī)療費(fèi)的累計(jì)、住院起付標(biāo)準(zhǔn)的累計(jì)。

4、按本辦法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)又參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受之日起不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。