寧波職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

寧波職工醫保報銷比例

城鄉居民醫保的門診醫療待遇如下：

（一）門診醫療待遇按醫療機構類別設置不同的醫保基金支付比例，醫療機構分為社區衛生服務機構（含鄉鎮衛生院，下同）、三級醫療機構、其他醫療機構三類；成年居民按參保類型設置A檔、B檔不同的醫保基金支付比例及最高支付限額，嬰幼兒及學生參照成年居民A檔標準享受門診醫療待遇。

（二）市區參保人員門診醫療待遇分為以下兩檔標準：

1. A檔：在社區衛生服務機構發生的醫療費，醫保基金支付60%，其余由個人承擔；在三級醫療機構、其他醫療機構發生的醫療費，醫保基金支付比例分別為30%和45%，其余由個人承擔；門診醫療費最高支付限額為4000元。

2. B檔：在社區衛生服務機構發生的醫療費，醫保基金支付50%，其余由個人承擔；在三級醫療機構、其他醫療機構發生的醫療費，醫保基金支付比例分別為20%和35%，其余由個人承擔；門診醫療費最高支付限額為3000元。

城鄉居民醫保的門診特殊病種治療項目治療待遇如下：

（一）門診特殊病種治療項目治療待遇按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫保基金支付比例，成年居民按參保類型設置A檔、B檔不同的最高支付限額，嬰幼兒及學生的最高支付限額參照成年居民的A檔標準確定。

（二）市區參保人員年度內發生的門診特殊病種治療項目醫療費，嬰幼兒及學生醫保基金支付80%，成年居民醫保基金支付70%，其余由個人承擔；A檔、B檔最高支付限額分別為25萬元、15萬元。

（三）門診特殊病種治療的具體項目包括：

1. 惡性腫瘤化療、放療；

2. 重癥尿毒癥透析治療；

3. 器官、組織移植術的符合醫保支付范圍的術后抗排異治療；

4. 精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病、兒童孤獨癥的專科治療；

5. 系統性紅斑狼瘡治療；

6. 再生障礙性貧血治療；

7. 血友病治療；

8. 耐多藥肺結核治療。

城鄉居民醫保的住院醫療待遇如下：

（一）住院醫療待遇按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫保基金支付比例；成年居民按參保類型設置A檔、B檔不同的醫保基金支付比例及最高支付限額；嬰幼兒及學生的最高支付限額參照成年居民的A檔標準確定。

（二）住院醫療費年度起付標準為：三級醫療機構1200元、其他醫療機構600元、社區衛生服務機構300元，起付標準內醫療費由個人自負；參保人員年度內在同類別醫療機構多次住院的，起付標準按該類別醫療機構標準計算一次；年度內在不同類別醫療機構住院或轉診的，起付標準按其中最高類別醫療機構的標準計算一次；門診特殊病種治療項目治療待遇享受人員住院時，暫不設置起付標準。

成年居民在家庭醫生簽約的社區衛生服務機構首診，辦理轉診手續后到二級及以上醫療機構住院的，醫保基金支付比例在原有基礎上提高3個百分點。

（三）市區參保人員住院醫療待遇如下：

參保人員住院發生的醫療費年度累計在起付標準以上至最高支付限額以下部分，由醫保基金與個人按下列比例分擔支付，A檔、B檔最高支付限額分別為30萬元、20萬元：

1. 嬰幼兒及學生：起付標準至4萬元（含）以下的，醫保基金支付80%，其中在社區衛生服務機構住院的醫保基金支付85%，其余由個人承擔；4萬元以上至最高支付限額的，醫保基金支付85%，其中在社區衛生服務機構住院的醫保基金支付90%，其余由個人承擔。

2. 成年居民A檔：起付標準至4萬元（含）以下的，醫保基金支付70%，其中在社區衛生服務機構住院的醫保基金支付80%，其余由個人承擔；4萬元以上至最高支付限額的，醫保基金支付75%，其中在社區衛生服務機構住院的醫保基金支付85%，其余由個人承擔。

成年居民B檔：醫保基金支付比例在A檔基礎上下浮5個百分點。

城鄉居民醫保的轉外地就醫待遇如下：

參保人員轉寧波市外門診治療發生的醫療費由個人承擔。轉寧波市外住院或門診特殊病種治療項目治療發生的醫療費，符合醫保基金支付范圍的，在第十三條、第十四條規定基礎上，按以下三種情況下浮醫保基金支付比例：

（一）經辦理轉外地就醫核準手續后轉往本市指定的上海、杭州等定點醫療機構的，醫保基金支付比例市區參保人員下浮10個百分點；

（二）轉往寧波市外其他當地醫保定點醫療機構的，按三級醫療機構和其它醫療機構不同分類確定。市區參保人員在三級醫療機構就醫，醫保基金支付比例下浮20個百分點；在其它醫療機構就醫，醫保基金支付比例下浮25個百分點；

（三）未辦理轉外地就醫核準手續的，醫保基金支付比例在上述第（一）項、第（二）項規定基礎上，市區參保人員再下浮10個百分點。

更多內容：

1、參保人員住院期間進行院外檢查（治療）發生的符合規定的醫療費實行單獨記賬，不計入年度醫療費累計，按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫保基金支付比例。參保人員住院醫療費累計超過最高支付限額后，院外檢查（治療）醫療費由個人承擔。

市區參保人員院外檢查（治療）待遇：嬰幼兒及學生醫保基金支付80%，成年居民醫保基金支付70%，其余由個人承擔。

2、參保人員在城鄉居民醫保待遇享受期內發生的，符合國家計劃生育政策的生育醫療費，納入醫保基金支付范圍。生育醫療費（含住院分娩醫療費及妊娠期間產前檢查費）按定額標準一次性補助，補助標準包含原政策中對農村孕產婦的住院分娩補助等其他各類補助。市區參保人員補助標準為：正常分娩1200元、助產術分娩1500元、剖宮產術分娩2000元。各縣（市）補助標準由當地政府確定。

已享受職工配偶生育保險生育補助金的，醫保基金不再補助。

3、參保人員發生的醫保基金支付范圍之外的自費費用，使用基本醫療保險乙類藥品、乙類醫療服務項目由個人按規定先自付的費用，院外檢查（治療）費用，不計入年度醫療費的累計、住院起付標準的累計。

4、按本辦法參加城鄉居民醫保，且在城鄉居民醫保待遇享受期內又參加職工醫療保險的，自職工醫療保險待遇享受之日起不再享受城鄉居民醫保待遇。