醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是什么？在報(bào)銷時(shí)，很多人不太明白為什么有些藥品可報(bào)銷，有些藥品卻不給報(bào)銷，尤其奇怪自己不能報(bào)銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報(bào)銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們?nèi)�面了解醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，醫(yī)保對每個(gè)人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

參保職工住院報(bào)銷比例：

答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分，在職人員報(bào)銷90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；退休人員報(bào)銷93%，個(gè)人負(fù)擔(dān)7%。

參保職工住院治療個(gè)人應(yīng)該負(fù)擔(dān)的費(fèi)用有哪些？

答：參保職工住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用包括：住院起付標(biāo)準(zhǔn)部分、自費(fèi)部分及醫(yī)保政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付部分的費(fèi)用。

參保職工在哈市定點(diǎn)醫(yī)院住院什么情況下自付比例會(huì)有提高?

答：在哈醫(yī)大一院、哈醫(yī)大一院群力院區(qū)、哈醫(yī)大二院、哈醫(yī)大四院、哈醫(yī)大四院松北院區(qū)、黑龍江省醫(yī)院、省醫(yī)院南崗分院住院治療的，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在規(guī)定的基礎(chǔ)上相應(yīng)提高3個(gè)百分點(diǎn)，即在職人員個(gè)人負(fù)擔(dān)13%、退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

參保職工在精神病專科醫(yī)院住院個(gè)人負(fù)擔(dān)部分有何特殊政策?

答：精神病患者在定點(diǎn)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，取消住院起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

(一)保障范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療待遇、普通門診待遇、特殊疾病門診待遇、特殊慢性病門診待遇、生育醫(yī)療待遇、意外傷害門診醫(yī)療待遇。

(二)最高支付限額

參保居民一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為：一檔繳費(fèi)的18萬元，二檔繳費(fèi)的16萬元;大學(xué)生和學(xué)生兒童按一檔標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(三)部分自付項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)

參保居民發(fā)生統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)乙類藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保居民按照規(guī)定比例自付，標(biāo)準(zhǔn)為：乙類藥品個(gè)人自付20%;人工器官、體內(nèi)置入材料實(shí)行最高限價(jià)，在最高限價(jià)內(nèi)的，按實(shí)際價(jià)格由個(gè)人自付35%;因病情需要，從第二套(只/個(gè))起，最高限價(jià)內(nèi)的，按實(shí)際價(jià)格由個(gè)人自付55%;使用部分一次性特殊醫(yī)用材料，在最高限價(jià)內(nèi)的，按實(shí)際價(jià)格由個(gè)人自付35%;乙類診療項(xiàng)目由個(gè)人自付25%或35%。

(四)住院醫(yī)療待遇

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)就醫(yī)，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人支付。一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為240元、480元、720元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為100元。一個(gè)年度內(nèi)，自第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)降低10%，其后多次住院的執(zhí)行第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

(1)參保居民在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一檔繳費(fèi)的支付比例分別為75%、70%、55%，二檔繳費(fèi)的支付比例分別為70%、65%、50%，大學(xué)生和學(xué)生兒童支付比例為75%;在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的，支付比例為90%。參保居民在醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院(不含中醫(yī)、腫瘤醫(yī)院)及省屬綜合醫(yī)院住院，支付比例在上述規(guī)定基礎(chǔ)上下浮3個(gè)百分點(diǎn)。

(2)精神疾病患者在專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一檔繳費(fèi)的支付比例為85%，二檔繳費(fèi)的支付比例為70%;大學(xué)生和學(xué)生兒童按一檔標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(3)肺結(jié)核患者在專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一檔繳費(fèi)的支付比例為80%，二檔繳費(fèi)的支付比例為70%;大學(xué)生和學(xué)生兒童按一檔標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(4)耐多藥肺結(jié)核患者在專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一檔繳費(fèi)的支付比例為85%，二檔繳費(fèi)的支付比例為75%，大學(xué)生和學(xué)生兒童按一檔標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(5)困難人員在一級及一級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

3.參保居民發(fā)生的急診和轉(zhuǎn)診住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

(1)因病情需要，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市域內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診;經(jīng)參保地具有轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在市域內(nèi)轉(zhuǎn)診;長住異地，男年滿60周歲、女年滿50周歲，已申請辦理異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)手續(xù)，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院;參保大學(xué)生因放寒暑假、實(shí)等原因在異地住院治療，統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。

(2)在異地(不含境外)急診一次性住院，以及經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的具備轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)均為1000元，一檔繳費(fèi)的支付比例為45%，二檔繳費(fèi)的支付比例為35%，大學(xué)生和學(xué)生兒童的支付比例為60%。

(3)因其他情形異地住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，一檔繳費(fèi)的支付比例為30%，二檔繳費(fèi)的支付比例為25%，大學(xué)生和學(xué)生兒童的支付比例為40%。

(五)普通門診醫(yī)療待遇

普通門診醫(yī)療實(shí)行定點(diǎn)簽約、限額管理、不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、按比例支付。參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)及兒童醫(yī)院、結(jié)核病防治所、高校所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

1.一檔繳費(fèi)的支付比例為50%，一個(gè)年度內(nèi)最多支付200元;二檔繳費(fèi)的支付比例為40%，一個(gè)年度內(nèi)最多支付160元;大學(xué)生和學(xué)生兒童支付比例為60%，一個(gè)年度內(nèi)最多支付300元。

2.肺結(jié)核患者在結(jié)核病防治所門診治療，支付比例為70%，一個(gè)年度內(nèi)最多支付1200元。

3.參保居民在普通門診醫(yī)療發(fā)生的一般診療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金支付。由市、縣(市)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照年實(shí)際就診人數(shù)每人10元的標(biāo)準(zhǔn)，于次年初一次性撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保居民就醫(yī)時(shí)不再另行支付一般診療費(fèi)。

4.參保居民每年可以選擇一所門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人門診治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。肺結(jié)核患者可同時(shí)選擇一所定點(diǎn)結(jié)核病防治所作為門診治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

5.原新型農(nóng)村合作醫(yī)療家庭賬戶(個(gè)人賬戶)余額可以繼續(xù)使用，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院治療應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，直至清零。

(六)意外傷害門診醫(yī)療待遇

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害門診保障制度，大學(xué)生和學(xué)生兒童因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，一個(gè)年度內(nèi)最多支付1000元。

(七)生育醫(yī)療待遇

對參保居民中育齡婦女符合計(jì)劃生育政策規(guī)定住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌支付范圍，實(shí)行定額結(jié)算。支付標(biāo)準(zhǔn)為：一檔繳費(fèi)的自然分娩900元、剖宮產(chǎn)1300元;二檔繳費(fèi)的自然分娩700元、剖宮產(chǎn)1100元。對實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額支付。對參保居民配偶已經(jīng)按企業(yè)職工生育保險(xiǎn)辦法領(lǐng)取生育補(bǔ)助金的，不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療待遇。

(八)特殊疾病門診醫(yī)療待遇

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病門診保障制度，特殊疾病門診治療實(shí)行按病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)管理、不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、按比例支付，由市人社部門組織實(shí)施。

(九)特殊慢性病門診醫(yī)療待遇

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊慢性病門診保障制度，特殊慢性病門診治療實(shí)行按病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)管理、設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、按比例支付，由市人社部門組織實(shí)施。

二、大病保險(xiǎn)

建立與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接的大病保險(xiǎn)制度。在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、經(jīng)辦規(guī)程、資金管理，由市人社部門組織實(shí)施。

(一)保障對象

大病保險(xiǎn)保障對象為所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保居民。

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人社部門根據(jù)國家政策調(diào)整情況并對大病保險(xiǎn)盈余進(jìn)行評估后，適時(shí)提出調(diào)整意見，報(bào)市政府備案，在下一年度實(shí)施。2018年度，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年35元。

(三)資金來源

大病保險(xiǎn)資金從統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃出，結(jié)余不足或無結(jié)余時(shí)，在提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌解決。

(四)起付標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，由市人社部門根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門公布的上年度農(nóng)村居民年人均可支配收入確定，即對基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)(其中困難人員起付標(biāo)準(zhǔn)按50%執(zhí)行)以上部分，由大病保險(xiǎn)按比例予以報(bào)銷。2018年度，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為14000元。

(五)支付范圍

對參保居民發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍(不含統(tǒng)籌基金支付限價(jià)及特殊疾病門診治療最高支付限額以上部分費(fèi)用)，具體包括個(gè)人起付費(fèi)用、乙類自付比例部分費(fèi)用、統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)費(fèi)用、最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用。

(六)支付標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)療費(fèi)用分段設(shè)定、逐段遞增原則確定。一檔繳費(fèi)的，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上0-5萬元(含5萬元)的支付比例為50%，5-10萬元(含10萬元)的支付比例為55%，10-15萬元(含15萬元)的支付比例為60%，15-20萬元(含20萬元)的支付比例為65%，20萬元以上的支付比例為70%，報(bào)銷額度上不封頂;二檔繳費(fèi)的，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的報(bào)銷比例為50%，年度最高支付限額為50萬元;大學(xué)生和學(xué)生兒童按一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。困難人員支付比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。