海南醫(yī)療保險報銷報銷比例及流程

從省人社廳與省衛(wèi)計委了解到，我省城鄉(xiāng)居民大病保險自今年10月22日啟動補償工作以來，截至今日(11月1號)，全省所有市縣均已開設(shè)辦理網(wǎng)點，并啟動理賠工作，已補償首批城鄉(xiāng)居民大病患者37例，補償金額249.02萬元。目前，補償工作仍在緊張有序進行中，中標至三年我省城鄉(xiāng)居民大病保險及服務(wù)的兩家商業(yè)保險公司已篩選出度符合大病保險政策的城鄉(xiāng)居民約2.8萬人，預(yù)計12月初將完成度城鄉(xiāng)大病保險追溯回補工作，12月開始將啟動度全省城鄉(xiāng)大病醫(yī)保追溯回補工作。1月1日起，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病患者全省就醫(yī)即時結(jié)報。什么人可以享受到大病保險補償?怎樣申請大病醫(yī)保補償?帶著這些問題，記者采訪了省衛(wèi)計委和省人社廳相關(guān)工作人員。

　　什么是城鄉(xiāng)居民大病保險?

　　答：海南省城鄉(xiāng)居民大病保險，是指對城鄉(xiāng)居民因住院(不區(qū)分病種)及特殊病種門診發(fā)生的大額醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上，針對個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超出一定額度后，再次進行補償?shù)恼�策�?/p>

　　哪些人能享受大病保險補償?

　　答：自1月1日起，當(dāng)年度海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保及新農(nóng)合的所有參保(合)人員(包括享受母嬰捆綁政策的嬰幼兒)享受大病保險補償政策，不包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員。

　　什么情況適用大病保險補償?

　　答：自1月1日起，每一個參保年度內(nèi)，參保人的住院和特殊病種大病門診費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用(扣除基本醫(yī)療起付線)累計超過8000元，超出部分的合規(guī)醫(yī)療費用進入大病保險補償范圍。

　　據(jù)介紹，大病保險籌資標準為新型農(nóng)村合作醫(yī)療每人每年25元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每人每年29元。由各市縣(區(qū))財政部門依據(jù)當(dāng)年參保(合)人數(shù)，按統(tǒng)籌標準從新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歷年累計結(jié)余的統(tǒng)籌基金中提取，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的市縣可從當(dāng)年統(tǒng)籌基金中解決資金來源。

　　大病保險補償起付線是多少?

　　答：每名參保人，在一個參保年度內(nèi)的大病保險起付線為8000元，最高補償額度為22萬元。即：年度內(nèi)住院和特殊病種門診費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用(扣除基本醫(yī)療起付線)累計超過8000元以上部分，大病保險按比例分段累進制予以報銷，個人年度最高報銷額度為22萬元。

　　大病保險的補償比例是多少?

　　答：大病保險針對個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用(扣除基本醫(yī)療起付線)采用分段累進制進行補償，補償比例如下：

　　特別說明：在一個參保年度內(nèi)，被保險人只支付一次大病保險起付線。參保人員跨年住院的，以出院日期為準，其大病保險跨年度報銷政策與基本醫(yī)保政策相銜接。

　　大病保險的補償流程是什么?

　　答：大病保險報銷中關(guān)于合規(guī)自負費用的認定，與基本醫(yī)療保險相一致，對于基本醫(yī)療保險不予報銷的情況，大病保險同樣不予補償。

　　大病保險的補償流程是什么?

　　(一)、發(fā)生的大病保險費用：均采用追溯回補方式補償，進行一次性補償。參保人接到大病保險報銷通知后，按照通知要求，憑相關(guān)材料在規(guī)定時間內(nèi)，至新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保所在地的大病保險經(jīng)辦服務(wù)點提交資料;

　　(二)及以后發(fā)生的大病保險費用：

　　1、即時結(jié)報模式

　　參保人在出院結(jié)算時，大病保險補償款由醫(yī)院直接墊付。

　　2、零星報銷

　　對于異地就醫(yī)等無法在醫(yī)院進行即時結(jié)報的情況，與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本醫(yī)療保險報銷流程一致，至參保所在市縣的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點辦理，與基本醫(yī)療保險報銷一并申請。

　　申請大病保險補償需準備哪些材料?

　　答：申請人可到當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU經(jīng)辦服務(wù)點提供以下資料申請補償：

　　(一)理賠申請書：申請人在大病保險經(jīng)辦服務(wù)點領(lǐng)取并填寫(需申請人本人簽字);

　　(二)經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險/新農(nóng)合報銷后的結(jié)算證明原件(需留存原件);

　　(三)本人的合作醫(yī)療證或健康卡原件(審核原件并留存復(fù)印件);

　　(四)本人的身份證原件(審核原件并留存復(fù)印件);

　　(五)本人的銀行卡/存折復(fù)印件(需標注本人姓名、手機號、銀行卡開戶支行名稱)。

　　如何委托他人辦大病保險補償

　　答：對于因特殊情況，需由他人代為領(lǐng)取大病保險補償款的，除一般報銷資料外，還需提供以下資料：

　　(一)授權(quán)領(lǐng)取大病保險補償款的委托書，委托書需寫明委托人及被委托人姓名及委托事項、委托時間、委托人及受委托人親筆簽名等信息，客戶也可先聯(lián)系經(jīng)辦服務(wù)點，獲取格式化委托書，填寫完整并簽名后再辦理相關(guān)業(yè)務(wù);(二)提供授權(quán)雙方的有效身份證明原件進行審核，留存復(fù)印件。

　　沒有報銷過新農(nóng)合/城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是否可以直接申請大病醫(yī)療保險補償?

　　答：大病保險是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上開展的，參保人需先經(jīng)過基本醫(yī)療報銷后，才能進入大病段報銷流程。如既往未經(jīng)過基本醫(yī)療報銷的，請先至基本醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷，保險公司在基本醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)均配備有合署辦公人員，參保人可在辦理基本醫(yī)療結(jié)報的同時，在同一地點的大病保險經(jīng)辦窗口，申請大病保險結(jié)報，無需多次往返重復(fù)申請。

　　如何判斷大病保險所屬區(qū)域?

　　答：海南省城鄉(xiāng)居民大病保險區(qū)分為兩個承辦區(qū)域：

　　(一)中國人壽保險負責(zé)海口、萬寧、瓊海、定安、屯昌、昌江、東方、瓊中、五指山、保亭等10個市縣(區(qū));安保險承辦三亞市、儋州市、文昌市、澄邁縣、陵水縣、臨高縣、樂東縣、白沙縣、洋浦區(qū)、三沙市。

　　(二)參保人根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合參保(合)所在地所屬的行政區(qū)域，來判斷是由哪家單位承辦。

　　【舉例】符老伯為度參保人，3月1日至5月5日因病住院治療，費用合計28萬元，其中不在基本醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的自費費用1.1萬元，符合基本醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的合規(guī)費用26.9萬元，基本醫(yī)保起付線800元。基本醫(yī)保報銷10萬元，個人承擔(dān)的合規(guī)費用16.9萬元。扣除基本醫(yī)保起付線800元，剩余費用16.82萬元進入大病保險補償范圍，理算過程如下：