海南農村醫療保險報銷范圍及報銷比例新規定

從省人社廳與省衛計委了解到，我省城鄉居民大病保險自今年10月22日啟動補償工作以來，截至今日(11月1號)，全省所有市縣均已開設辦理網點，并啟動理賠工作，已補償首批城鄉居民大病患者37例，補償金額249.02萬元。目前，補償工作仍在緊張有序進行中，中標至三年我省城鄉居民大病保險及服務的兩家商業保險公司已篩選出度符合大病保險政策的城鄉居民約2.8萬人，預計12月初將完成度城鄉大病保險追溯回補工作，12月開始將啟動度全省城鄉大病醫保追溯回補工作。1月1日起，實現城鄉居民大病患者全省就醫即時結報。什么人可以享受到大病保險補償?怎樣申請大病醫保補償?帶著這些問題，記者采訪了省衛計委和省人社廳相關工作人員。

　　什么是城鄉居民大病保險?

　　答：海南省城鄉居民大病保險，是指對城鄉居民因住院(不區分病種)及特殊病種門診發生的大額醫療費用，在基本醫療保險報銷的基礎上，針對個人負擔的合規醫療費用累計超出一定額度后，再次進行補償的政策。

　　哪些人能享受大病保險補償?

　　答：自1月1日起，當年度海南省城鎮居民基本醫保及新農合的所有參保(合)人員(包括享受母嬰捆綁政策的嬰幼兒)享受大病保險補償政策，不包括城鎮職工基本醫療保險的參保人員。

　　什么情況適用大病保險補償?

　　答：自1月1日起，每一個參保年度內，參保人的住院和特殊病種大病門診費用經基本醫療保險報銷后，個人負擔的合規醫療費用(扣除基本醫療起付線)累計超過8000元，超出部分的合規醫療費用進入大病保險補償范圍。

　　據介紹，大病保險籌資標準為新型農村合作醫療每人每年25元，城鎮居民基本醫療保險每人每年29元。由各市縣(區)財政部門依據當年參保(合)人數，按統籌標準從新農合和城鎮居民醫保歷年累計結余的統籌基金中提取，結余不足或沒有結余的市縣可從當年統籌基金中解決資金來源。

　　大病保險補償起付線是多少?

　　答：每名參保人，在一個參保年度內的大病保險起付線為8000元，最高補償額度為22萬元。即：年度內住院和特殊病種門診費用經基本醫療保險報銷后，個人負擔的合規醫療費用(扣除基本醫療起付線)累計超過8000元以上部分，大病保險按比例分段累進制予以報銷，個人年度最高報銷額度為22萬元。

　　大病保險的補償比例是多少?

　　答：大病保險針對個人負擔的合規醫療費用(扣除基本醫療起付線)采用分段累進制進行補償，補償比例如下：

　　特別說明：在一個參保年度內，被保險人只支付一次大病保險起付線。參保人員跨年住院的，以出院日期為準，其大病保險跨年度報銷政策與基本醫保政策相銜接。

　　大病保險的補償流程是什么?

　　答：大病保險報銷中關于合規自負費用的認定，與基本醫療保險相一致，對于基本醫療保險不予報銷的情況，大病保險同樣不予補償。

　　大病保險的補償流程是什么?

　　(一)、發生的大病保險費用：均采用追溯回補方式補償，進行一次性補償。參保人接到大病保險報銷通知后，按照通知要求，憑相關材料在規定時間內，至新農合或城鎮居民醫保參保所在地的大病保險經辦服務點提交資料;

　　(二)及以后發生的大病保險費用：

　　1、即時結報模式

　　參保人在出院結算時，大病保險補償款由醫院直接墊付。

2、零星報銷

　　對于異地就醫等無法在醫院進行即時結報的情況，與新農合、城鎮居民醫保基本醫療保險報銷流程一致，至參保所在市縣的新農合、城鎮居民醫保經辦服務點辦理，與基本醫療保險報銷一并申請。

　　申請大病保險補償需準備哪些材料?

　　答：申請人可到當地大病保險經辦服務點提供以下資料申請補償：

　　(一)理賠申請書：申請人在大病保險經辦服務點領取并填寫(需申請人本人簽字);

　　(二)經城鎮居民基本醫療保險/新農合報銷后的結算證明原件(需留存原件);

　　(三)本人的合作醫療證或健康卡原件(審核原件并留存復印件);

　　(四)本人的身份證原件(審核原件并留存復印件);

　　(五)本人的銀行卡/存折復印件(需標注本人姓名、手機號、銀行卡開戶支行名稱)。

　　如何委托他人辦大病保險補償

　　答：對于因特殊情況，需由他人代為領取大病保險補償款的，除一般報銷資料外，還需提供以下資料：

　　(一)授權領取大病保險補償款的委托書，委托書需寫明委托人及被委托人姓名及委托事項、委托時間、委托人及受委托人親筆簽名等信息，客戶也可先聯系經辦服務點，獲取格式化委托書，填寫完整并簽名后再辦理相關業務;(二)提供授權雙方的有效身份證明原件進行審核，留存復印件。

　　沒有報銷過新農合/城鎮居民基本醫療保險，是否可以直接申請大病醫療保險補償?

　　答：大病保險是在基本醫療保險基礎上開展的，參保人需先經過基本醫療報銷后，才能進入大病段報銷流程。如既往未經過基本醫療報銷的，請先至基本醫療經辦機構辦理報銷，保險公司在基本醫療經辦機構均配備有合署辦公人員，參保人可在辦理基本醫療結報的同時，在同一地點的大病保險經辦窗口，申請大病保險結報，無需多次往返重復申請。

　　如何判斷大病保險所屬區域?

　　答：海南省城鄉居民大病保險區分為兩個承辦區域：

　　(一)中國人壽保險負責海口、萬寧、瓊海、定安、屯昌、昌江、東方、瓊中、五指山、保亭等10個市縣(區);平安保險承辦三亞市、儋州市、文昌市、澄邁縣、陵水縣、臨高縣、樂東縣、白沙縣、洋浦區、三沙市。

　　(二)參保人根據城鎮居民基本醫療保險或新農合參保(合)所在地所屬的行政區域，來判斷是由哪家單位承辦。