佛山醫保報銷流程及報銷比例新政策解讀

醫保指社會醫療保險,社會醫療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于佛山醫療保險的報銷相關知識。主要包括佛山醫療保險報銷流程、佛山醫療保險報銷比例、佛山醫療保險報銷政策相關信息。

一、佛山醫保報銷流程和所需材料

報銷條件

住院起付標準：三級醫院在職1,200元/次、退休1,000元/次;二級醫院在職600元/次、退休500元/次;一級醫院(含社區定點醫療衛生服務機構，下同)在職400元/次、退休300元/次。

長期住院(90)天參保人：每90天與定點醫療機構結算一次，每結算一次，需計算一次起付標準。

參保人員住院治療已符合出院標準：醫院出具辦理出院手續的證明。

參保人：符合條件的佛山市基本醫療保險的參保人。

報銷材料

1、現場結算：參保人身份證/社會保障卡

2、零星報銷：費用先由個人墊付，并在出院后三個月內持下列有關資料到參保所在社保機構辦理住院醫療費報銷手續(每天限報1診次)。

(1)參保人身份證原件及復印件(未領取第二代身份證的可憑其他有效證件，如戶口簿)

(2)代辦人身份證原件及復印件。

(3)醫療機構出具的以下資料：財稅部門監制的加蓋醫療機構財務印章的醫療費用專用收據或發票原件、與收據(發票)金額及日期相符的醫療費用明細清單原件、加蓋醫療機構印章的疾病診斷證明原件、加蓋醫療機構印章的出院小結原件，門診病歷原件及復印件(僅針對門(急)診搶救的情況)。

(4)參保人的社會保障卡。如參保人未領取或未激活社會保障卡的，須提供銀行活期存折或卡面上有姓名和賬號的借記卡或由發卡銀行出具的卡號賬號對照證明原件及復印件。

(5)轉往市外醫療機構的，提供《佛山市基本醫療保險參保人員轉院備案表》或《佛山市醫療保險參保人員市外醫療機構就醫申請表》。

(6)社保機構要求提供的其他證明。

(7)符合條件殘疾人可持《中華人民共和國殘疾人證》。

報銷流程

1、在市外定點醫療機構發生的門診特定病種治療費用，居民醫保基金不予支付;但因病情需要，經所屬社保經辦機構核準的，居民醫保基金予以支付。

2、參保人因病情需要轉市內上級醫療機構治療的，經治療醫療機構開出轉院證明并且是年內第一次辦理轉院手續的，轉入醫療機構不計算起付標準;第二次及以上轉院的按重新住院計算起付標準。病人在高等級醫療機構治療病情穩定，脫離急、危、重期，從三級或二級醫院轉往一級醫院繼續治療的，轉入醫院不再計算起付標準。

3、正常情況下，患病需要住院時，拿上醫保卡、病歷本到自己的定點醫院，即可用醫保卡結算。也就是自費部分自己交，報銷部分醫保中心和醫院結算。

二、佛山醫保報銷比例及相關政策

報銷比例及范圍

報銷比例：一級醫院：85%;二級醫院：70%;三級醫院：一類區50%，二類區45%。(惡性腫瘤手術以及放療、化療，心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植住院的，統籌基金支付比例在上述比例標準上增加

職工報銷比例：

1.甲級藥品：100%納入職工醫保核報范圍。

2.乙級藥品費用：90%納入職工醫保核報范圍

殘疾人報銷比例：持有《中華人民共和國殘疾人證》的參保人，定點醫療康復機構進行可100%納入由職工醫保基金核報范圍。

各區報銷比例：

禪城區：禪城門診：二級醫院：60%;一級醫院(含醫療機構下設的社區衛生服務站)：75%。

南海區：二級醫院：50%;一級醫院：70%;社區衛生服務站：80%。

順德區：區級醫療機構(含同江醫院)：80%;其它醫療機構(含區屬醫療機構下設的社區衛生服務站)：90%

高明區：100%比例報銷

三水區：二級醫療機構(佛山中醫院三水醫院下屬門診部除外)報銷70%;一級醫療機構(包括佛山中醫院三水醫院下屬門診部)報銷80%。

最高限額：16萬

報銷項目：住院(一類區：禪城、南海、順德，二類區：高明、三水)

報銷人員：參加居民基本醫療保險的參保人

起付標準：一級醫院：400，二級醫院：600，三級醫院：1200

報銷范圍：

1、參保并正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態)且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天，以個人身份參保繳費滿6個月)

2、病種符合“基本醫療保險住院病種目錄”

3、《藥品目錄》范圍內的藥品甲級藥品、乙級藥品。

4、在市外定點醫療機構發生門診特定費用一般居民社保基金不予支付;但因病情需要經社保機構批準，居民社保基金予以支付

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