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昆明醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-22 02:13:10 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險(xiǎn),社會醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于昆明醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識。主要包括昆明醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、昆明醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、昆明醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、昆明醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

報(bào)銷條件

個(gè)人首次參保連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月后開始享受醫(yī)保待遇。

報(bào)銷材料

參保居民：

1、住院發(fā)票(原件);

2、住院首頁病歷;

3、出院小結(jié)、出院證;

4、住院費(fèi)用明細(xì)清單;

5、病情診斷證明;

6、社會保障卡(原件、復(fù)印件);

7、身份證(原件、復(fù)印件)，或派出所開具的身份證明;

8、轉(zhuǎn)外地住院還應(yīng)提供：“轉(zhuǎn)昆明地區(qū)以外就醫(yī)審核備案表”;

9、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救住院還應(yīng)提供：“急診搶救備案表”和急診搶救相關(guān)醫(yī)療文書(如：“病危通知書”、搶救記錄。

昆明戶籍新生兒：

1、住院發(fā)票(原件);

2、住院首頁病歷;

3、出院小結(jié)、出院證;

4、住院費(fèi)用明細(xì)清單;

5、病情診斷證明;

6、戶口簿;

7、出生證;

8、云南省社會保險(xiǎn)費(fèi)繳款收據(jù);或新生兒母親(父親)社會保障卡及身份證(原件、復(fù)件)。

報(bào)銷流程

1、急診搶救??昆明地區(qū)內(nèi)住院(享受住院醫(yī)療待遇)??住院5天內(nèi)備案??出院后60天內(nèi)攜相關(guān)材料到參保所在地的縣(區(qū))級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

2、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)急診搶救??昆明地區(qū)外住院(享受外地住院醫(yī)療待遇)??住院5天內(nèi)備案??出院后60天內(nèi)攜相關(guān)材料到參保所在地的縣(區(qū))級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

二、昆明醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：
1、住院報(bào)銷比例：
（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：
一級及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：200元。
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：500元。
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1200元。
注：每次住院都要按以上標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算起付線，與住院次數(shù)無關(guān)。
（2）報(bào)銷比例：
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職參保人在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例分別為91%、88%、85%。
退休人員在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，報(bào)銷比例分別為95%、92%、89%。
（3）自付部分：
①乙類藥品3%，特殊檢查、特殊治療為10%;
②使用一次性醫(yī)用材料在170元以上的、人工器官：國產(chǎn)10%，進(jìn)口20%;
③搶救使用超過醫(yī)保藥品目錄的先自付30%、使用全血或血液制品的先自付10%;
2、門診報(bào)銷比例：
（1）普通門診：
個(gè)人全額支付費(fèi)用
（2）門診特殊檢查、特殊治療：
檢查治療費(fèi)個(gè)人自付30%，基本醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)銷70%。
注：需在在二級以上醫(yī)院門診進(jìn)行特殊檢查、特殊治療。
（3）慢性病門診：
一個(gè)自然年度內(nèi)不分醫(yī)院等級，先自付起付標(biāo)準(zhǔn)550元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%;
注：每個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元(限藥品費(fèi))，經(jīng)審核認(rèn)定兩種以上(含兩種)“特殊慢性病”的，最高支付限額提高為3000元，超過最高支付限額后的藥品費(fèi)不再報(bào)銷。
（4）特殊病門診：
經(jīng)審核認(rèn)定的“特殊疾病”患者，一個(gè)自然年度內(nèi)的門診費(fèi)用按住院待遇報(bào)銷。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：
1、住院醫(yī)療費(fèi)待遇方面：
（1）一級及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，報(bào)銷比例為85%;
（2）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為75%;
（3）三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，報(bào)銷比例為60%;
注：異地結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。
2、門診醫(yī)療費(fèi)待遇方面：
參保人在定點(diǎn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)及其診療費(fèi)，統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%，一個(gè)自然年度內(nèi)，最高支付限額為400元。

報(bào)銷范圍
以下項(xiàng)目不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：
1、藥品
（1）主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品。
（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類。
（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑。
（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑。
（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）。
（6）勞動保障部規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥。
2、服務(wù)項(xiàng)目
（1）掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、遠(yuǎn)程會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；
（2）出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士、超標(biāo)床位費(fèi)、尸體料理費(fèi)、尸體保管費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。
3、非疾病治療項(xiàng)目類
（1）各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；
（2）各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；
（3）各種健康體檢；
（4）各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；
（5）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
4、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
（1）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；
（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等健康性器具；
（3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；
（4）各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
5、治療項(xiàng)目類
（1）各種器官或組織移植的器官源或組織源；
（2）除腎臟、心臟瓣膜、肝臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；
（3）視眼矯形術(shù)；
（4）氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
6、其他
（1）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；
（2）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目

參保城鄉(xiāng)居民患病住院，享受統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院的級別確定，一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為200元/次、500元/次、1200元/次。

起付線以上、最高支付限額以下、符合醫(yī)保政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的比例分別為85%、75%、60%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為6萬元。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過2萬元以上3萬元以下(含3萬元)部分支付50%，3萬元以上4萬元以下(含4萬元)部分支付60%，4萬元以上5萬元以下(含5萬元)部分支付70%，5萬元以上15萬元以下(含15萬元)以下部分支付80%，大病保險(xiǎn)的最高支付限額為9.8萬元。

一個(gè)自然年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民可以享受到的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額共計(jì)15.8萬元。