云南城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例及范圍政策規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療）之一，是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。那么2018年云南城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例及范圍政策規(guī)定有哪些？高考升學(xué)網(wǎng)整理了以下相關(guān)內(nèi)容，希望對(duì)您有所幫助！

第一條為加強(qiáng)醫(yī)保基金收支預(yù)算管理，建立醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)機(jī)制，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，充分保證醫(yī)療質(zhì)量，保障參保人員的基本醫(yī)療，制定本辦法。

第二條本辦法適用于云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下稱省醫(yī)保中心）協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的省本級(jí)職工醫(yī)保住院費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用。

第三條納入本辦法結(jié)算范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省本級(jí)職工醫(yī)保人員住院較多且管理較為規(guī)范的30家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

第四條2018年年度預(yù)算總額62000萬元，按照30家醫(yī)院2017年各月實(shí)際發(fā)生費(fèi)用占總費(fèi)用的占比，2018年各月預(yù)算額度詳見附件1。

第五條遵循疾病診斷分組的付費(fèi)理念，以ICD-10疾病編碼和ICD-9CM-3手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，根據(jù)住院患者疾病診斷、手術(shù)名稱、項(xiàng)目名稱，按照臨床專家建議，結(jié)合上海聯(lián)眾DRGs分組系統(tǒng)及云南省專家指導(dǎo)意見，確定了724個(gè)病組，并采集全省各醫(yī)院2015年1月至2017年3月實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)完成權(quán)重計(jì)算。具體權(quán)重詳見附件2。

第六條按相同級(jí)別相同標(biāo)準(zhǔn)的原則，根據(jù)30家醫(yī)院2016年和2017年省本級(jí)職工醫(yī)保出院患者實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及DRGs分組情況計(jì)算支付費(fèi)率，2018年費(fèi)率具體詳見附件3。

第七條對(duì)于入組正確，但患者實(shí)際費(fèi)用大于或等于標(biāo)準(zhǔn)的2.0倍及小于或等于標(biāo)準(zhǔn)的0.3倍的病例，按項(xiàng)目付費(fèi)方式與醫(yī)院在月度預(yù)算總額內(nèi)進(jìn)行結(jié)算。按項(xiàng)目過高病例不得超過當(dāng)月本院省本級(jí)職工醫(yī)保出院患者的5%，按照虧損費(fèi)用的高低進(jìn)行排序，將虧損最嚴(yán)重的病例優(yōu)先列入按項(xiàng)目付費(fèi)(過高)，對(duì)于四舍五入導(dǎo)致的未取滿5%的情況，將多取一人列入按項(xiàng)目付費(fèi)(過高)。

第八條計(jì)算公式

每一出院患者結(jié)算費(fèi)用A=病組權(quán)重×對(duì)應(yīng)費(fèi)率

患者住院規(guī)定補(bǔ)償比（報(bào)銷比例）B=（基本醫(yī)療基金支出+大病醫(yī)療基金支出）÷（基本醫(yī)療統(tǒng)籌共付金額+大病醫(yī)療統(tǒng)籌共付金額）

每一出院患者基金支付費(fèi)用C=（A-全自費(fèi)金額-掛鉤自付金額-起付線自付金額）×B

按項(xiàng)目付費(fèi)費(fèi)用D=（基本醫(yī)保基金支付+大病費(fèi)用支付）

調(diào)節(jié)系數(shù)E=月度總額控制標(biāo)準(zhǔn)÷（∑C+∑D)

醫(yī)院結(jié)算支付費(fèi)用F=（∑D+∑C）×E

第九條實(shí)行“按月?lián)芨叮�按月結(jié)算，年末清算”的方式，即2018年1月至11月根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行撥付，按照DRGs付費(fèi)每月結(jié)算，2018年12月費(fèi)用待年末清算完畢后，再行撥付，多退少補(bǔ)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)出現(xiàn)欺詐醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的，結(jié)余不獎(jiǎng)。

第十條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行年度考核，并依據(jù)考核得分確定清算費(fèi)用。

（一）考核指標(biāo)：

1.人次人頭比

2.住院期間要求參保患者院內(nèi)或院外自費(fèi)購買藥品或耗

材人數(shù)

3.有效舉報(bào)投訴

4.過度編碼或過度診斷

（二）考核方式

1.人次人頭比的考核以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本院2016年1月至2017年12月的人次人頭比為考核指標(biāo)，每超過一個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。詳見附件4。

2.住院期間要求參保患者院內(nèi)或院外自費(fèi)購買藥品或耗材人數(shù),每查實(shí)1例扣0.5分，上不封頂。

3.有效舉報(bào)投訴每次扣0.5分，上不封頂。

4.過度編碼或過度診斷。省醫(yī)保中心將委托省本級(jí)DRGs支付試點(diǎn)專家組，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、臨床等部門及科室專家，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病歷的第一診斷選擇、其它診斷及手術(shù)操作填寫是否如實(shí)反映患者住院真實(shí)病情、診斷、治療等進(jìn)行檢查評(píng)估，如經(jīng)檢查評(píng)估發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度編碼或過度診斷，并導(dǎo)致分組權(quán)重過高的病歷，將扣除該病歷住院結(jié)算的醫(yī)保基金支付費(fèi)用，不再結(jié)算支付，并對(duì)相關(guān)情況進(jìn)行通報(bào)。

（三）考核結(jié)算公式

指標(biāo)考核采取百分制扣分法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總分值保留四位小數(shù)。

月度清算費(fèi)用＝定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付費(fèi)用F×（考核得分÷100）

第十一條為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療能力范圍內(nèi)的疑難危重患者，將新技術(shù)新項(xiàng)目等特殊病例作為出組病例，省醫(yī)保中心按項(xiàng)目付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年度預(yù)算總額外進(jìn)行結(jié)算。該部分費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月結(jié)算前申報(bào)，申報(bào)時(shí)附新技術(shù)新項(xiàng)目出院患者清單及新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料復(fù)印件。新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)病例不超過當(dāng)月本院省本級(jí)職工醫(yī)保出院患者的1%。

第十二條省醫(yī)保中心定期對(duì)納入按項(xiàng)目付費(fèi)的病例進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)存在不合理醫(yī)療不合理費(fèi)用的情況，將按服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。

第十三條符合“病種付費(fèi)”的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照病種結(jié)算管理辦法執(zhí)行。

第十四條省本級(jí)參保患者入院后因不同疾病連續(xù)在兩個(gè)科室住院的，按兩個(gè)疾病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第十五條在運(yùn)行過程中，出現(xiàn)分組、DRGs費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)算總額及相關(guān)配套政策與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院實(shí)際情況差異過大時(shí)，省醫(yī)保中心進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

第十六條為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療、疾病編碼、入組等行為，形成相互監(jiān)督的機(jī)制，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用、結(jié)算、編碼、入組等信息相互公開，可互相查閱。

第十七條本辦法的執(zhí)行時(shí)間為2018年1月1日至12月31日。