城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療）之一，是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。那么2018年廣西城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例及范圍政策規(guī)定有哪些？高考升學(xué)網(wǎng)整理了以下相關(guān)內(nèi)容，希望對(duì)您有所幫助！

亮點(diǎn)一:參保范圍覆蓋更多人群

將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后,加上職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,原來(lái)的三項(xiàng)醫(yī)療保障制度變?yōu)閮身?xiàng)制度。《辦法》規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍,是除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的所有城鄉(xiāng)居民,包括在校學(xué)生。

參保范圍全部覆蓋我區(qū)所有人群,基本實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)。

亮點(diǎn)二:參保繳費(fèi)政府有補(bǔ)助

城鄉(xiāng)居民每人每年按國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),同時(shí),各級(jí)政府對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人實(shí)行普惠性補(bǔ)助政策。2016年,我區(qū)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)540元,其中個(gè)人繳費(fèi)120元,各級(jí)政府補(bǔ)助420元。2017年,我區(qū)城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)150元。

《辦法》第十二條第四款規(guī)定,城鄉(xiāng)居民的困難、特殊人群(包括低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、五保戶、建檔立卡的貧困人口、農(nóng)村落實(shí)計(jì)劃生育政策的獨(dú)生子女戶等)參保所需個(gè)人繳費(fèi)的部分,由各級(jí)政府按規(guī)定給予補(bǔ)助。

亮點(diǎn)三:繳費(fèi)時(shí)間兼顧外出務(wù)工群體

藥

《辦法》第十七條明確“城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)在每年的9月1日至12月31日繳納新年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”。針對(duì)許多外出務(wù)工的農(nóng)民群體在春節(jié)前集中返鄉(xiāng)的特殊情況,《辦法》規(guī)定“部分城鄉(xiāng)居民按時(shí)繳費(fèi)有困難的,可以延遲至新年度的2月底,足額繳費(fèi)后享受新年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”,這方便了這類群體參保繳費(fèi)。

為防范投機(jī)參保、有病才參保情況的發(fā)生,《辦法》第十七條第三款規(guī)定“中斷繳費(fèi)1年以上續(xù)保的人員,足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,從第3個(gè)月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”,第四款規(guī)定“城鄉(xiāng)居民逾期繳費(fèi)的,足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,從次月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。

亮點(diǎn)四:基金支付范圍有擴(kuò)大

根據(jù)“種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理”的要求,通過(guò)整合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和原廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄,增補(bǔ)了藥品目錄。

原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比新農(nóng)合多且寬。按照“目錄就寬不就窄”的原則,《辦法》第二十二條規(guī)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍按照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》統(tǒng)一執(zhí)行,超出目錄范圍不予支付。

整合后的門診特殊慢性病種類,也比以往兩種制度有所增加。

亮點(diǎn)五:醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例差異體現(xiàn)分級(jí)診療制度

除了定點(diǎn)醫(yī)療制度,為引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,降低醫(yī)療成本,還劃分了在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷的比例。

門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)在一級(jí)及以下等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷,基金支付85%,個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;在二級(jí)、市三級(jí)和自治區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療報(bào)銷比例分別為70%、55%、50%。住院治療基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)在一級(jí)及以下等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷,基金支付90%,個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;在二級(jí)、市三級(jí)和自治區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療報(bào)銷比例分別為75%、60%、55%。

亮點(diǎn)六:家庭病床管理進(jìn)一步規(guī)范

針對(duì)目前各地建立家庭病床政策不統(tǒng)一的情況,這次整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度,統(tǒng)一制定了家庭病床管理制度,為地方操作提供依據(jù);也意味著所有城鄉(xiāng)居民,符合條件按規(guī)定建立家庭病床的參保人員,在家中治病也可以享受醫(yī)保待遇。《辦法》第二十七條規(guī)定“一次建床周期不超過(guò)90天,一個(gè)參保年度內(nèi),原則上最多建床3次,每一結(jié)算年度累計(jì)不超過(guò)180天”。

亮點(diǎn)七:生育醫(yī)療待遇將比原來(lái)大幅度提高

《辦法》第二十九條明確“參保人員符合國(guó)家、自治區(qū)計(jì)劃生育政策規(guī)定,在門診發(fā)生相關(guān)生育的醫(yī)療費(fèi)按門診醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定支付;在住院發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等的醫(yī)療費(fèi)按住院規(guī)定比例報(bào)銷”,相比以往生育醫(yī)療待遇實(shí)行定額報(bào)銷額度將有大幅提高。

亮點(diǎn)八:意外傷害醫(yī)療費(fèi)可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付

對(duì)于意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,《辦法》第三十條明確“在校學(xué)生在本學(xué)校校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動(dòng)中以及上下學(xué)途中發(fā)生意外傷害事故的,年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)5000元以下(含5000元),由基金支付80%;需住院治療的,按住院規(guī)定比例支付”。“參保人員意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。”

亮點(diǎn)九:急診留觀報(bào)銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行

為了解決部分參保人員因病在門診搶救產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)增加個(gè)人負(fù)擔(dān)問(wèn)題,《辦法》第二十六條明確規(guī)定“參保人員因病在三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀、不轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,每次基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元,從符合基金支付總額中扣除;其余符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行。”

亮點(diǎn)十:統(tǒng)籌基金最高支付限額為城鎮(zhèn)居民人均收入的6倍

按照“待遇按就高不就低”的原則,《辦法》第二十七條第六款規(guī)定“參保人員在參保年度內(nèi),基金最高支付限額為每年1月1日前統(tǒng)計(jì)部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍”。按2015年廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26416元,農(nóng)民人均純收入9467元計(jì)算,城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額,比原來(lái)新農(nóng)合最高支付限額為農(nóng)民人均純收入6倍高出許多。

2018年廣西醫(yī)保相關(guān)消息

2017年12月20日，自治區(qū)物價(jià)局、自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委、自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)我區(qū)按病種收付費(fèi)工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)，分泌性中耳炎和老年性白內(nèi)障等127個(gè)病種實(shí)施按病種收費(fèi)，按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行最高限價(jià)管理，《通知》試行兩年。

一直以來(lái)，廣西醫(yī)保基金支付醫(yī)療主要“按項(xiàng)目付費(fèi)”，就是每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目都定個(gè)價(jià)，參保人員在住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的按比例報(bào)銷，不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān);城鎮(zhèn)職工參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷為68%左右，城鄉(xiāng)居民參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷為50%左右。

《通知》推行的按病種付費(fèi)與之前的付費(fèi)方式不同，是把整個(gè)住院治療的過(guò)程，按照國(guó)家規(guī)范的治療路徑整體“打包”付費(fèi)。價(jià)格確定由自治區(qū)物價(jià)局牽頭，衛(wèi)生計(jì)生、人力資源和社會(huì)保障部門共同參與，通過(guò)到各地各級(jí)醫(yī)院取樣、集中比對(duì)、聯(lián)合議價(jià)等環(huán)節(jié)，確保定價(jià)合理。“打包”的看病價(jià)格更優(yōu)惠，醫(yī)院用藥的范圍更靈活，整體上會(huì)減少由參保住院患者個(gè)人承擔(dān)的看病費(fèi)用。

按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用。除輸血費(fèi)用(含血液費(fèi)用)、患者出院帶藥、患者住院病房的床位費(fèi)超過(guò)普通床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分可單獨(dú)進(jìn)行收費(fèi)外，醫(yī)院不得另收其他費(fèi)用。此次實(shí)施按病種收付費(fèi)的病種共127個(gè)，包括甲狀腺腫瘤、慢性扁桃體炎、唇裂、老年性白內(nèi)障等病種，主要在廣西二、三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，凡主診斷、主操作符合實(shí)行按病種收費(fèi)的患者均納入按病種收費(fèi)范圍。

實(shí)施按病種付費(fèi)的病種，在三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付結(jié)算的分為兩種情況：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付75%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%;在二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付結(jié)算，報(bào)銷比例較三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高5%。

《通知》指出，患者確診入院，簽署按病種付費(fèi)診療協(xié)議書后，按病種標(biāo)準(zhǔn)一次性支付所定費(fèi)用，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用。住院期間各項(xiàng)診療費(fèi)用如超出部分由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，經(jīng)患者(或家屬)同意，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后退出臨床途徑，診療費(fèi)用另行計(jì)算。