2019年云南省醫療保險反欺詐管理辦法實施細則

舉報醫保欺詐 最高獎勵1萬元

　　醫保基金是老百姓的救命錢，幾年云南醫保基金的收支結余規模在100億元以上，結余較大，監管責任較重。日，云南省人社廳、發改委、公安廳、財政廳、衛生廳、食藥監局共同發出《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》，專司反醫保基金詐騙、監管醫保基金安全。該法將于5月10日起施行。

現狀

“無法可依”難遏醫保欺詐

　　，一些不法詐騙分子以醫保中心名義，通過撥打電話等方式，先套取市民的身份證號、醫保卡號、銀行賬號及密碼等個人信息，進而盜取市民銀行賬戶內的錢財;，云南麗江破獲醫保詐騙案，假住院手續叫賣千元，詐騙醫療保險200多萬元……現在各種詐騙層出不窮，以往可能是針對銀行卡，年來，針對醫保卡的詐騙成上升趨勢。

　　在各項社會保險中，醫療保險領域的欺詐騙保行為最為嚴重，而且大有愈演愈烈之勢。面對嚴重的欺詐騙保現象，經辦機構卻顯得整治乏力，其根本原因是缺乏法律武器，處理欺詐騙保案件多以追回款項了事，當事人難以受到應有的法律處分，欺詐騙保者無所顧忌，頂多就是把騙來的錢退回去。

　　《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》正是為了加強醫療保險基金征繳和使用管理，嚴厲查處醫療保險欺詐行為，確保醫療保險基金的安全、合法、有效使用應運而生的一部地方法規。

　　云南省人社廳相關負責人表示，在出臺這部辦法之前，全省各州市各自擬定醫保反欺詐辦法，這部法規彌補了云南省缺少一部省級法規指導反醫保欺詐的現狀，這部法規明確了醫療保險基金監管主體職責和違規罰則，建立舉報獎勵機制，從制度建設和部門協同方面加大醫保基金反欺詐工作力度。

　　目前，除了法規即將施行，省醫保中心在3家省市級醫院試點啟用醫療保險費用智能審核監控系統，實現事前預防、事中監控和事后查處，提高醫保費用審核監控范圍，減少基金支付漏洞。，全省醫保系統查出少繳漏繳繳費基數651萬元，少繳漏繳醫療保險費71萬元，追回64萬元;全省按協議查處違規兩定機構555家，違規費用1877萬元，追回1870萬元。

解析

騙保不止退錢那么簡單

　　《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》針對醫療保險欺詐的主體，即公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，故意捏造事實、弄虛作假、隱瞞真實情況等造成醫療保險基金損失的行為進行反欺詐打擊。

　　辦法正式實施后，由社會保險、發展改革、公安、財政、衛生、食藥監管等相關行政管理部門，將依法對醫療保險欺詐行為進行防范、調查、處理。

1 社會保險全監管

　　辦法對本省內的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、各種補充醫療保險、離休干部醫療保障、工傷保險和生育保險醫療費用等進行反欺詐監管。

　　另外，省、州(市)、縣(市、區)社會保險行政部門以及發展改革、公安、財政、衛生、食品藥品監管等相關行政部門分級負責全省醫療保險反欺詐工作。

2 “繳費、支付、騙保”一個不落

　　對于違規的藥店、醫院的騙保行為，以及經辦機構的征繳、支付違規通通將受到打擊。當前侵蝕醫保基金的責任主體主要是參保者與“兩定”機構(醫保定點醫院和定點藥店)，手段復雜繁多且隱蔽性高。例如參保者重復就診超量配藥倒賣藥品;非參保者冒名就診、冒名住院;定點藥店將生活用品、保健滋補品或其他物品等非基本醫保開支范圍的費用列入醫保基金開支等。

3 三大類征繳違規行為

　　醫療保險基金征繳環節中，繳費單位和個人以逃避繳費義務為目的并造成醫療保險基金損失，偽造、變造社會保險登記證的;不如實申報用工人數、繳費工資及其他資料的;偽造、變造、故意毀滅與醫療保險繳費有關的賬冊、材料或者不設賬冊，致使醫療保險繳費基數無法確定的;其他違反醫療保險法律、法規的欺詐行為。

4 四大類違法支付行為

　　醫療保險基金支付環節中，單位和個人以騙取醫療保險待遇為目的，將本人身份證明以及社會保障卡轉借他人違規使用的;冒用他人身份證明或者社會保障卡違規使用的;偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書和醫療費票據的;隱瞞、編造入院的真實原因辦理虛假住院的;其他違反醫療保險法律、法規的欺詐行為。

5 五大藥店騙保行為

　　定點零售藥店以騙取醫療保險待遇為目的，為參保人員變現醫保卡內個人賬戶資金的;為非定點零售藥店銷售藥品，代刷醫保卡的;直接或者變相刷醫保卡銷售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫療保險范圍的物品以及器材的;參保人員用醫保卡購藥的價格高于用現金購藥價格的;弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險個人賬戶基金的;其他。

6 十一種醫院騙保行為

　　定點醫療機構以騙取醫療保險待遇為目的，允許或者誘導非參保人以參保人名義住院的;將應當由參保人員自付、自費的醫療費用申報醫療保險統籌基金支付的;提供虛假疾病診斷證明辦理住院的;不確認參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的;向參保人提供不必要或者過度醫療服務的;將非定點醫療機構發生的費用合并到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的;協助參保人員套取醫療保險個人賬戶基金或者統籌基金的;擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規收費行為;將非醫療保險的病種、藥品、診療項目、醫療服務設施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫療保險病種、藥品、診療項目和醫療服務設施列入醫療保險支付范圍，套取醫療保險基金的;弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金的。

7 市民舉報最高獎1萬元

　　公民、法人和其他組織有權對醫療保險欺詐行為進行舉報和投訴。舉報案件經查證屬實的，社會保險行政部門應當對署名舉報人予以獎勵。

　　舉報獎勵標準：

　　1.舉報案件涉及金額10000元以下的，獎勵500元;

　　2.舉報案件涉及金額10000元至20000元以下的，獎勵1000元;

　　3.舉報案件涉及金額20000元至40000元以下的，獎勵1500元;

　　4.舉報案件涉及金額40000元以上的，按涉及金額的5%進行獎勵，最高獎勵額度不超過10000元。