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溫州醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-19 13:16:19 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于溫州醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識(shí)。主要包括溫州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、溫州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、溫州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、溫州醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

報(bào)銷條件

1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行申報(bào)，一年申報(bào)一次，參保人需按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)

2、因病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就診購(gòu)藥，按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇

3、參保人員符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用(含特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用)

4、資料完備正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人員就醫(yī)時(shí)自費(fèi)墊付的醫(yī)療費(fèi)用

報(bào)銷材料

1、參保人身份證、社會(huì)保障卡•市民卡(已開通金融功能或用于支付的其他銀行卡)

2、原始醫(yī)療費(fèi)發(fā)票(收據(jù));

3、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單(醫(yī)院蓋章);

4、出院記錄或出院小結(jié)(醫(yī)院或醫(yī)生蓋章);

5、門診病歷(包括特殊病或慢性病病歷);

6、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單(醫(yī)院蓋章);

7、其他材料包括：

(1)醫(yī)療證明：急診留觀證明(醫(yī)院急診科、醫(yī)保辦蓋章)、急診記錄;

(2)登記審批憑證：轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記憑證、異地安置登記憑證、臨時(shí)外出急診審批單、外傷經(jīng)過(未刷卡原因)說明;

(3)公務(wù)員工傷醫(yī)療費(fèi)：工傷認(rèn)定書;

(4)低保補(bǔ)助：低保證、戶口簿;

(5)交通事故：事故責(zé)任認(rèn)定書、民事調(diào)解書或民事判決書(用于確定賠付比例)。

報(bào)銷流程

1、業(yè)務(wù)人員核對(duì)參保人身份，檢查參保人報(bào)銷資格。如沒有報(bào)銷資格，退回參保人提交的材料，告知參保人或其代辦人不能報(bào)銷原因;

2、如屬臨時(shí)外出就醫(yī)的，填寫《溫州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)臨時(shí)外出就醫(yī)急診認(rèn)定》，作急診認(rèn)定;

3、如屬外傷或未刷卡的，填寫《溫州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷情況說明》，說明外傷經(jīng)過或未刷卡原因;

4、業(yè)務(wù)人員受理參保人遞交的材料，參保人或其代辦人在《溫州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)收件確認(rèn)單》(一式二聯(lián))上簽字確認(rèn)，業(yè)務(wù)人員交給參保人或其代辦人《溫州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)單》(參保人聯(lián));

5、發(fā)票(收據(jù))金額在3000元以下的即時(shí)完成審核和結(jié)算;發(fā)票(收據(jù))金額在3000元以上的在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核和結(jié)算，完成結(jié)算后代發(fā)銀行在5-7日內(nèi)完成參保人市民卡或其他銀行卡到賬。

二、溫州醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

報(bào)銷比例及范圍

溫州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例：

1、在一級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%;

2、在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付40%，個(gè)人自負(fù)60%;

3、在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付35%，個(gè)人自負(fù)65%。

溫州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍：

1、持社會(huì)保障卡?市民卡的市民，在溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)或購(gòu)藥，其產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)的部分直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店支付。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店按規(guī)定記帳。

(1)普通門診醫(yī)療費(fèi)用

(2)特殊病種、慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)用

(3)住院醫(yī)療費(fèi)用

(4)其他醫(yī)療費(fèi)用

3、參保人員確因病情需要到溫州市外診治的，須由轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。