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無(wú)錫醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-18 02:32:53 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問(wèn)你介紹關(guān)于無(wú)錫醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識(shí)。主要包括無(wú)錫醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、無(wú)錫醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、無(wú)錫醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、無(wú)錫醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

報(bào)銷條件

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，符合相關(guān)政策報(bào)銷規(guī)定，有下列情形的：

1、經(jīng)批準(zhǔn)居外醫(yī)療或轉(zhuǎn)外住院參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用

2、因突發(fā)急、危、重病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的未劃卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

3、符合我市醫(yī)療規(guī)定，需報(bào)銷給付的其他醫(yī)療費(fèi)用。

注：

外傷報(bào)銷需填寫《無(wú)錫市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)單》，調(diào)查結(jié)束后會(huì)電話告知處理結(jié)果；

門診搶救轉(zhuǎn)入院的，需提供醫(yī)院開具的搶救證明

報(bào)銷材料

門診費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷

1.門診病歷

2.有效票據(jù)

3.醫(yī)療費(fèi)用清單

4.社會(huì)保障卡、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證、異地就醫(yī)證（異地就醫(yī)提供）

5.檢驗(yàn)(查)報(bào)告

現(xiàn)金住院、門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷

1.有效票據(jù)

2.醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)

3.社會(huì)保障卡、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證、異地就醫(yī)證(轉(zhuǎn)診審批表，異地就醫(yī)提供)

4.門診特殊病診斷證明、門診搶救證明

5.門診特殊病用藥鑒定表或登記表

報(bào)銷流程

申請(qǐng)：

1、申請(qǐng)人提交所需材料

受理、初審：

1、檢查參保人員所提供的資料是否齊全、真實(shí)、正確，相應(yīng)待遇享受條件是否符合要求;

2、資料不符合要求，告知申請(qǐng)人補(bǔ)全資料;

3、根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用清單進(jìn)行審核，填寫《無(wú)錫市醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表》;

4、將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng);

5、打印《無(wú)錫市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》。

復(fù)核：

1、對(duì)初審的資料進(jìn)行復(fù)核;

2、符合報(bào)銷規(guī)定的，在報(bào)銷單上簽字;

3、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用5000元以上的進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核通過(guò)后報(bào)部門負(fù)責(zé)人審核。

審核：醫(yī)療費(fèi)用5000元---10000元以內(nèi)的(崇安、錫山、惠山5000---30000元)，辦事處醫(yī)保負(fù)責(zé)人審核。

復(fù)審：醫(yī)療費(fèi)用10000元(崇安、錫山、惠山30000元)以上的，監(jiān)察室工作人員復(fù)審。

核準(zhǔn)：醫(yī)療費(fèi)用30000元以上的，中心分管副主任、主任根據(jù)監(jiān)察室復(fù)審意見簽字核準(zhǔn)。

辦理：

1、將審核過(guò)的《無(wú)錫市醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表》錄入社保信息系統(tǒng)并打印《無(wú)錫市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》(大學(xué)高考網(wǎng));

2、將《無(wú)錫市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》交給財(cái)務(wù)部門。

結(jié)付：財(cái)務(wù)人員憑《無(wú)錫市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》將報(bào)銷金額計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T銀行帳戶或支付現(xiàn)金。

二、無(wú)錫醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

報(bào)銷比例

城鎮(zhèn)職工

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

起付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院在職950元，退休750元；二級(jí)醫(yī)院在職750元，退休600元，一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一為400元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一為300元。

住院次數(shù)起付標(biāo)準(zhǔn)：年內(nèi)第二次住院為上述標(biāo)準(zhǔn)的50%，第三次及以上住院為上述標(biāo)準(zhǔn)的25%

住院費(fèi)用：

三級(jí)醫(yī)院：

在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用在住院起始費(fèi)以上1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)以下，在職職工統(tǒng)籌基金支付84%，個(gè)人自付比例為16%;

醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)元至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)，統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付比例為12%(退休人員個(gè)人自付比例為上述標(biāo)準(zhǔn)的50%，下同);

二級(jí)以下醫(yī)院：

醫(yī)療費(fèi)用在住院起始費(fèi)以上1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)以下，統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付比例為12%;

醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)元至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付比例為10%(退休自付減半);

社區(qū)醫(yī)院：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用在住院起始費(fèi)以上4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以下，統(tǒng)籌基金支付92%，個(gè)人自付比例為8%(退休自付減半);

大額費(fèi)用：

4萬(wàn)元以上醫(yī)療費(fèi)用基金支付和個(gè)人自付比例統(tǒng)一為92%和8%。

門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

門診統(tǒng)籌：每年可享受的實(shí)際最高額度為：在職人員5000元，退休人員6000元，制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為30%和15%。

門診慢性病：

70歲以下人員，個(gè)人自付滿800元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，年最高支付限額為3500元;

70歲以上退休人員，個(gè)人自付滿600元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，年最高支付限額為4000元。

城鎮(zhèn)居民

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診，住院醫(yī)療費(fèi)用起始費(fèi)為200元，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基金支付90%，個(gè)人自付10%;

轉(zhuǎn)入市區(qū)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，住院起始費(fèi)學(xué)生兒童為300元，其他居民為600元，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基金支付75%，個(gè)人自付25%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付65%，個(gè)人自付35%，

轉(zhuǎn)出市區(qū)的，基金支付55%，個(gè)人自付45%，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，基金按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。

門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

最高支付額為：1000元。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為50%，在市內(nèi)和市外醫(yī)院就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的分別為40%，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的按辦理轉(zhuǎn)診的比例的50%執(zhí)行。