江蘇醫(yī)保報銷流程及報銷比例新政策解讀

更新：2023-09-19 00:51:35 高考升學網

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險,社會醫(yī)療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于江蘇醫(yī)療保險的報銷相關知識。主要包括江蘇醫(yī)療保險報銷流程、江蘇醫(yī)療保險報銷比例、江蘇醫(yī)療保險報銷政策相關信息。

一、江蘇醫(yī)保報銷流程和所需材料

一、基本醫(yī)療保險參保人員什么情況下需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)?

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險參保人員中，有下列情形之一的均要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

(一)異地安置退休人員;

(二)異地長期居住或長駐異地工作、學習連續(xù)時間在6個月以上人員;

(三)因病經參保地定點醫(yī)療機構診斷需轉外地醫(yī)療機構診治的人員。

上述(一)和(二)情形者，簡稱“長期駐外人員”。

二、參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用如何結算或報銷?

除急診以外，參保人員必須先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，所發(fā)生的異地就醫(yī)費用才能直接結算或報銷。異地就醫(yī)費用有以下兩種結算方式：

1、刷卡直接結算：

參保人持江蘇省統(tǒng)一社會保障卡(以下簡稱“社會保障卡”)在異地就醫(yī)聯(lián)網醫(yī)療機構就醫(yī)時，可刷卡直接結算。醫(yī)療費中應由個人承擔的部分，由個人直接現金支付或個人賬戶支付，應由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)保經辦機構與醫(yī)院結算。

2、先墊付后報銷：

參保人先自己全額墊付醫(yī)療費，再憑疾病診斷證明、費用發(fā)票等回參保地醫(yī)保經辦機構報銷。

三、怎樣辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)?

1、長期駐外人員：

第一步，參保人員攜帶本人社會保障卡(江蘇省統(tǒng)一社會保障卡)、本人身份證(代辦人需攜帶代辦人身份證)，并填寫《基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記表》(可在參保地人力資源社會保障網站下載)，到參保地醫(yī)保經辦機構辦理手續(xù);

第二步，選擇異地就醫(yī)結算方式(①刷卡直接結算;②先墊付后報銷);

第三步，選擇②先墊付后報銷的人員要選定就醫(yī)地2-3家定點醫(yī)院;第四步，參保地醫(yī)保經辦機構核對，并將參保人信息上傳至異地就醫(yī)結算臺。

2、因病轉外就醫(yī)人員：

第一步，參保人員攜帶本人社會保障卡、本人身份證(代辦人需攜帶代辦人身份證)和由當地定點醫(yī)療機構出具轉診意見的《基本醫(yī)療保險轉外就醫(yī)備案表》，到參保地醫(yī)保經辦機構辦理手續(xù);

第二步，選擇異地就醫(yī)結算方式(①刷卡直接結算;②先墊付后報銷);

第三步，選擇1家就診醫(yī)院;第四步，參保地醫(yī)保經辦機構核對，并將參保人信息上傳至異地就醫(yī)結算臺。

四、在異地突發(fā)疾病(急診)時醫(yī)療費用怎么結算?

1、參保人員臨時外出時，在異地突發(fā)疾病就醫(yī)的，由個人先全額墊付醫(yī)療費用，再憑急診診斷證明、費用發(fā)票等回參保地醫(yī)保經辦機構報銷;

2、辦理過異地就醫(yī)備案人員，因突發(fā)疾病在非備案地或備案地未聯(lián)網醫(yī)療機構就醫(yī)時，由個人先全額墊付醫(yī)療費用，再憑急診診斷證明、費用發(fā)票等回參保地醫(yī)保經辦機構報銷。

五、辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，就醫(yī)有什么規(guī)定?

1、辦理了異地就醫(yī)備案的人員，必須在備案地聯(lián)網醫(yī)療機構或選擇的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，才可以刷卡直接結算或報銷;

2、辦理了異地就醫(yī)備案的人員，其社會保障卡只能在備案地使用，而在參保地不能同時使用。

3、目前，省內異地就醫(yī)門診和住院醫(yī)療費用都可以刷卡直接結算;跨省異地就醫(yī)只有住院醫(yī)療費用可以刷卡直接結算。零售藥店暫不能結算。

六、參保人員異地就醫(yī)時，享受什么待遇?

1、參保人員在省內異地就醫(yī)時，醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地的政策;

2、參保人員跨省異地就醫(yī)時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄范圍及有關規(guī)定(包括藥品目錄、診療項目及耗材和醫(yī)療服務設施標準)，基本醫(yī)療保險的起付線、報銷比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。

七、參保人需變更有關信息時，怎么辦?

1、長期駐外人員要變更居住地或返回居住地居住的，應前往參保地醫(yī)保經辦機構辦理變更或取消取消異地就醫(yī)備案。

2、因病轉外就醫(yī)人員要變更醫(yī)療機構的，應按參保地規(guī)定辦理變更并備案新的醫(yī)療機構。

八、我省省內實現異地就醫(yī)直接結算的地區(qū)和醫(yī)療機構有哪些?

目前，江蘇省內所有市、縣、區(qū)都與省異地就醫(yī)結算臺聯(lián)網，實現了異地就醫(yī)直接結算。異地就醫(yī)聯(lián)網醫(yī)療機構共計1199家。其中，三級醫(yī)療機構138家，二級醫(yī)療機構267家，一級及未定級醫(yī)療機構794家。

二、江蘇醫(yī)保報銷比例及相關政策

門診報銷比例規(guī)定

上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。

舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷50%，就是250元。

住院報銷比例規(guī)定

目前一個年度內首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標準按50%確定，就是650元。

而一個年度內基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。住院起付標準如下：

三級含三級以上醫(yī)院：700元一年內多次住院起付依次為500元、400元、300元。

二級含二級�？漆t(yī)院：600元一年內多次住院起付依次為400元、300元、200元。

一級含以下醫(yī)院：500元一年內多次住院起付依次為300元、200元、100元。

在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費在職職工支付為85%

退休人員支付：90%；乙類藥品支付75%；高精尖支付70%。

職工醫(yī)療保險慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內起付標準為700元。甲類及普通診療支付80%，乙類為75%高精尖為70%。