沈陽醫(yī)保報銷流程及報銷比例新政策解讀

更新：2023-09-18 04:28:55 高考升學網

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險,社會醫(yī)療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于沈陽醫(yī)療保險的報銷相關知識。主要包括沈陽醫(yī)療保險報銷流程、沈陽醫(yī)療保險報銷比例、沈陽醫(yī)療保險報銷政策相關信息。

一、沈陽醫(yī)保報銷流程和所需材料

報銷條件

沈陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農村醫(yī)療保險報銷條件：

1、申請人已經辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費

2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構就醫(yī);

3、參保人在備案醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費用，并先行支付現金，且保存有關單據和資料。

沈陽少兒醫(yī)療保險報銷條件：

1、參保人在就診前已辦理門診大病審核登記手續(xù)，并在指定醫(yī)院就診時所發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用;

2、參保人就診的定點醫(yī)療機構發(fā)生電腦故障或因少兒醫(yī)療保險證損壞等原因不能記帳的;

3、因急、危重病癥在本市非定點醫(yī)療機構住院救治的;

4、經本市少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構或市社會保險機構同意轉往市外醫(yī)療機構住院診治的;

5、因在市外探親、度假期間患急病在市外醫(yī)療機構機構住院，并已向社會保險機構辦理登記手續(xù)的;

6、本市戶籍少年兒童在市外定居時發(fā)生的醫(yī)療費用(限事先已向社會保險機構辦理了異地登記手續(xù)的)。

沈陽大病醫(yī)療保險報銷條件：

1、慢性腎功能衰竭門診透析;

2、列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

4、血友病專科門診治療;

5、再生障礙性貧血專科門診治療;

6、地中海貧血專科門診治療;

7、顱內良性腫瘤專科門診治療

8、其他大病等。

報銷材料

沈陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷材料：1、原始收費收據;2、費用明細清單;3、門診病歷;4、疾病診斷證明書;5、社會保障卡;6、身份證;7、銀行賬戶。

農村醫(yī)療保險報銷材料：出院證、正式發(fā)票、費用清單、戶口本、身份證、農村合作醫(yī)療證。

少兒醫(yī)療保險報銷材料：

1、原始收費收據(六個月內有效);

2、費用明細清單;

3、住院病歷復印件(加蓋醫(yī)療機構公章);

4、疾病診斷證明書;

5、本人少兒醫(yī)療保險證;

6、法定監(jiān)護人的銀行存折原件及復印件(當報銷的現金不轉入繳費帳號時);

沈陽大病醫(yī)療保險報銷材料：

1、職工的《醫(yī)療保險卡》、《大病醫(yī)療保險繳費卡》;

2、大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金撥付審批表(三張)(并加蓋公章);

3、出院診斷正明(緊急搶救應出具緊急搶救診斷正明)、《大病統(tǒng)籌患者住院醫(yī)療費用結算清單》、《北京市住院收費專用收據》及《住院費結帳單》(住院報銷憑正);

4、特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應出具審批表;

5、門診患者需出具診斷正明、大病統(tǒng)籌處方及北京市門診收費專用收據;

6、轉院治療應提供由院方大病統(tǒng)籌辦公室出具的轉院正明;

7、大病醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的其它材料。

報銷流程

沈陽城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷流程：

申請人到屬地的社會保險基金管理局各區(qū)社保分局醫(yī)保科提交申請材料，社會保險基金管理局受理申請，受理部門自收到申請材料之日起5日內對申請材料進行審核，社會保險基金管理局審查材料并批準申請，申請人領取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后，予以報銷。

農村醫(yī)療保險報銷流程：參保者出院后，將經患者本人簽字或蓋章的住院發(fā)票、出院記錄、費用清單、轉診證明及本人身份證復印件或戶籍證明繳本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管所，經審核后集中統(tǒng)一送交市農保業(yè)務管理中心。

少兒醫(yī)療保險報銷流程：

1、參保人需要辦理現金報銷時，將需提供的資料準備齊全，到參保地的市社會保險基金管理各分局少兒醫(yī)療保險科辦理;

2、市社會保險基金管理局少兒醫(yī)療保險處或少兒醫(yī)療科工作人員對參保人所提供的現金報銷資料進行初審，將有關信息錄入電腦，資料齊全且符合現金報銷條件的，打印受理單及收件回執(zhí);資料不齊全的，打印補齊資料通知書，待資料齊全時補正受理;不符合現金報銷條件的，開出不予受理通知書;

3、參保人的監(jiān)護人或代辦人在上述通知書上簽名，如報銷的現金不轉入繳費帳號，則需另外提供監(jiān)護人的銀行存折原件或復印件(限四大國有銀行)，工作人員錄入存折帳號，打印存折帳號單，參保人簽名確認;

4、工作人員對現金報銷資料進行審核，報領導審批后交計劃財務處支付。

沈陽大病醫(yī)療保險報銷材料：

所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險診療手冊等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗，以免影響住院醫(yī)療費用的報銷;

申請肝硬化等23種病的門診報銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關表格進行初審;

定點醫(yī)院將初審合格參保居民信息報各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經辦機構審核。

最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經辦機構組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

二、沈陽醫(yī)保報銷比例及相關政策

定點醫(yī)療機構等級	統(tǒng)籌基金報銷比例
社區(qū)衛(wèi)生服務站	85％
一級醫(yī)院	80％
二級醫(yī)院	70％
三級醫(yī)院	60％
特大型三級醫(yī)院	55％

門診統(tǒng)籌待遇

參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學生及其他未成年人、成年居民、老年居民均可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保居民(大學生由所在學校統(tǒng)一辦理)于每年10月份，由所在街道和社區(qū)或區(qū)、縣(市)民政部門統(tǒng)一組織辦理下一年參保、續(xù)保手續(xù)時，本著就近的原則，可將戶籍所在地或居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。一個自然年度內，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門(急)診醫(yī)療費用和意外傷害門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

統(tǒng)籌基金起付標準為每月20元(在校大學生不設起付標準)，起付標準以上符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為55%，月最高支付限額為80元。

居民門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理。居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構一經選定，原則上一個自然年度內不得變更，下一自然年度可重新選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。在非選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，不享受門診統(tǒng)籌待遇。