2019年深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄

備受社會關注的《深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法》(以下簡稱“重疾商業險”)即將出臺實施，記者昨天從市社保局獲悉，該制度覆蓋所有參保人，1158萬醫保參保人將受益;采取自愿參保，其中基本醫保一檔參保人個人賬戶余額已達我市社會均工資的60%以上的，可以用醫保個人賬戶余額參保;待遇覆蓋醫保目錄內藥品以及自費藥品，其中一個參保年度內目錄內藥品最高可支付15萬元，自費藥品中部分針對腫瘤治療的靶向藥支付不設封頂線，重疾商業險報銷比例為70%。

　　深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄

　　6類參保人保費資金渠道各有不同

　　市社保局副局長黃險峰告訴記者： “國家及廣東省要求各地在基本醫療保障的基礎上，采取向商業保險機構購買大病保險的方式，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。目前深圳在國家規定的基本醫療保險的基礎上，還建立了地方補充醫療保險，醫療保險總體待遇較高，已基本達到并超過國家規定的大病保險的要求。但仍存在部分參保人患大病后由于使用較多醫保目錄外的自費藥品等原因導致醫療費用負擔較重的情況。深圳市政府將建立大病補充醫療保險列為民生實事。”

　　此次我市出臺的辦法規定重特大疾病補充醫療保險“重疾商業險”以自愿參加為原則，覆蓋所有參保人，不同類別的參保人參加重疾商業險的區別僅在于其保費資金來源有所不同：

　　第一類為本市戶籍的低保群體、孤兒、優撫對象，由民政福彩基金為其參保;

　　第二類為本市戶籍重度殘疾居民，由殘疾人保障金為其參保;

　　第三類為基本醫保一檔參保人，其個人賬戶余額已達我市社會均工資的60%以上的(目前為3131元)，可以用醫保個人賬戶余額參保，從個人賬戶中劃扣;

　　第四類為基本醫保一檔參保人(原綜合醫保參保人)，其個人賬戶余額未達到我市社會均工資的60%以上的，可本人自愿付費參保;

　　第五類為基本醫療保險二檔參保人(原住院醫保、少兒醫保參保人)，沒有醫保個人賬戶，可本人自愿付費參保。

　　第六類為基本醫療保險三檔參保人(原農民工醫保參保人)，沒有醫保個人賬戶，可本人自愿付費參保。

　　目前我市醫療保險參保人共1158萬人，其中醫保一檔參保人337萬，二檔參保人約410萬，三檔參保人約411萬。

　　部分腫瘤靶向藥“上不封頂”

　　參加重疾商業險之后，將享受哪些待遇?目前一些重疾比如腫瘤的治療中有一些昂貴的自費藥，是否可以用重疾商業險報銷?

　　市社保局副局長黃險峰說：“重疾商業險主要保障兩個方面的費用：一是參保人住院時發生的醫保目錄范圍內自付部分累計超過1萬元以上的部分，由重疾商業險資金支付70%，一個參保年度內支付金額最高不超過15萬元。”據了解，目前深圳的政策規定，參保人發生的住院藥品費用，屬于醫保目錄范圍的，退休人員按95%、其他人員按90%的比例記賬，也就是說退休人員要自付5%，其他參保人要自付10%。假如一名未退休參保人在一個參保年度內發生了30萬元醫保目錄內的醫療費，醫保支付27萬元，他個人要自付3萬元，參加重疾商業險之后，還可以再報銷1.4萬元。

　　第二類是參保人患重特大疾病時使用自費藥品目錄范圍內的藥品時，由重疾商業險資金報銷70%。重疾商業險的報銷比例已超出國家及廣東省的大病保險的報銷比例。黃險峰說：“目前考慮把在臨床上比較普遍使用的治療腫瘤的一些靶向藥納入，這些藥目前屬于自費藥，納入重疾商業險后報銷上不封頂，屆時將大大減輕患者經濟負擔。自費藥品目錄范圍由市社會保險機構和重疾商業險承辦機構共同確定并予以公布。”

　　“團購”重疾商業險無體檢門檻

　　重疾商業險什么時候可以購買?費用如何?黃險峰說，重疾商業險采取統一購買形式，將通過政府采購、集體談判的方式選定商業保險機構，盡快推出。他說：“相對個人參加商業保險而言，會是一個‘團購’的價格，費用將更低，即使個人繳費費用也不高，易于參保人接受。具體的費用、參保方式，屆時將向社會公布。”

　　目前社會上個人參加重疾商業保險，有些有體檢的要求，有些有享受待遇“等待期”的要求，對于已經身患重特大疾病的不予參保，這次推出的重疾商業險是否有這些“門檻”?黃險峰說：“通過‘團購’的方式統一參保的沒有這些門檻的限制，有病的人群也可參保和享受待遇。但參保人在統一參保的時候沒有參保，之后又想參保，將按照商業保險的運作模式，該體檢的體檢，該設置等待期的設置等待期。給予一定的限制性條件，是為了避免少數人‘不生病時不參保、生大病時突擊參保’。”

　　建立使參保人獲益機制

　　“通過建立重疾商業險，可以促進商業補充醫療保險和社會醫療保險之間形成良性互動和循環，建立使參保人受益機制。”黃險峰說，對目前暫時不適合納入醫保目錄的藥品，通過商業險給予解決，待這些藥品運營使用成熟后，再將其逐步納入醫保目錄范圍，商業補充醫療保險再開發新的藥品目錄，保障參保人新的醫療需求。

　　此外，商業保險機構的凈利潤率按國家及廣東省的相關規定定在一定比例，多出來的資金則轉入下一年，次年可降低保費或提高待遇。