蚌埠市大病醫(yī)療保險(xiǎn)條例,蚌埠市大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

為有效提高重大疾病保障水，健全多次層次醫(yī)療保障體系，更好地解決參保人員重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)蚌埠市人民政府《關(guān)于實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（蚌政[2015]8號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

(一)目標(biāo)任務(wù)

完善大病保險(xiǎn)相關(guān)政策，逐步提高患大病參保人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例,在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算，穩(wěn)步提高大病保險(xiǎn)保障績(jī)效。

(二)基本原則

1.堅(jiān)持保障基本。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能拓展，重點(diǎn)是減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。保障水要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水和基金承受能力相適宜。

2.堅(jiān)持政府主導(dǎo)。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)管指導(dǎo)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，承辦大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)資金使用和服務(wù)效率。

3.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)要與基本醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度相互銜接、協(xié)同發(fā)展，共同構(gòu)筑“保基本、守底線”的基本醫(yī)療保障制度體系。

4.堅(jiān)持協(xié)調(diào)推進(jìn)。大病保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步推進(jìn)，所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集，不再增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

二、資金籌集

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的15%（每人每年30元左右），以后根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、報(bào)銷等實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。

(二)資金來源。大病保險(xiǎn)所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)，納入財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳、獨(dú)立核算、�？顚Ｓ�。參保人員個(gè)人不再另行繳費(fèi)。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由各市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一組織實(shí)施。

三、保障內(nèi)容

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。按照省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳和省教育廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)調(diào)劑金管理辦法(試行)的通知>》(財(cái)社〔2009〕1848號(hào))的規(guī)定，參保大學(xué)生暫實(shí)行省級(jí)調(diào)劑金辦法，待新的政策出臺(tái)后調(diào)整。

(二)保障范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(含住院和參照住院管理的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)基金按50%比例支付，最高支付2萬元。

(二)保障水。大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、支付辦法等按《關(guān)于建立蚌埠市城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（蚌人社險(xiǎn)〔2012〕34號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

四、承辦方式

大病保險(xiǎn)委托政府采購中標(biāo)方中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司蚌埠市分公司經(jīng)辦。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同形式承辦大病保險(xiǎn)，明確中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門之間責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

五、管理服務(wù)

（一）強(qiáng)化管理。各地人力資源社會(huì)保障部門要通過日常檢查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù)；監(jiān)督商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用；與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同維護(hù)好大病人員信息安全,防止信息濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理；監(jiān)督商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)臺(tái)帳等工作。

（二）做好服務(wù)。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的銜接, 優(yōu)化報(bào)銷流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)；協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)和完善大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，做到大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇；發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì),為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。

六、工作要求

1.注重政策銜接。進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，爭(zhēng)取底前實(shí)現(xiàn)與全省統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)政策相銜接。妥善處理好大病保險(xiǎn)同基本醫(yī)療、大病補(bǔ)充、醫(yī)療救助等多層次保障制度之間的政策銜接。

2.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，各級(jí)人社部門要高度重視、精心組織，確保順利實(shí)施。

3.加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，各級(jí)人社部門在實(shí)施過程要加強(qiáng)同發(fā)改、民政、保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同將好事辦好。

4.加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。人社、財(cái)政及商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策，做好正面引導(dǎo)和宣傳，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項(xiàng)政策深入人心,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

本辦法自發(fā)布之日起施行，由市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。