重慶市大病醫(yī)療保險條例,重慶市大病醫(yī)療保險報銷范圍

近日，重慶市人民政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法的通知》（渝府辦發(fā)〔2013〕214號）。為了讓廣大參保居民更好地理解相關(guān)政策，現(xiàn)對有關(guān)政策解讀如下：

1.什么是大病保險？

重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是指參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定初次報銷后的自付費用（以下簡稱自付費用）超過一定額度（以下簡稱起付標準）的，再由大病保險資金按本辦法規(guī)定，由商業(yè)保險公司給予補償?shù)闹贫取Ｋ�是政府組織開展的基本醫(yī)療保險的補充和延伸，是我市醫(yī)療保險政策體系的重要組成部分。

2.為什么要出臺大病保險政策？

一是國家和我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求；二是健全完善我市多層次醫(yī)療保障體系的需要；三是提高我市城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，緩解參保人員因病致貧、因病返貧的需要。

3.哪些人員可以享受大病保險政策規(guī)定的有關(guān)待遇？

參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、在渝高校大學生、獨立參保的新生兒（以下統(tǒng)稱參保人員）。

4.參保人員還需要繳納費用嗎？

我市大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式承辦，所需資金從當年居民醫(yī)保籌集的資金或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，參保人員個人不另外繳費。

5.大病保險怎么進行補償？

參保人員在每年的1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生的自付費用首次或累計超過起付標準以上的，分三段累進計算補償，詳見下表：

6.哪些費用屬于居民醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用？

一是普通住院和特殊疾病的重大疾病門診病人發(fā)生的符合醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施項目（即醫(yī)保三大目錄）和有關(guān)限額規(guī)定的醫(yī)療費之和。

二是實行單病種或定額包干結(jié)算病種發(fā)生的按單病種定額標準或定額包干病種的定額包干額結(jié)算的費用。

例1：一檔參保居民王某2013年4月，在市內(nèi)某三級醫(yī)院住院，發(fā)生醫(yī)療費用37000元，具體情況如下：

上述37000元費用中，乙類藥品3000×10%=300元、乙類診療項目2000×20%=400元、醫(yī)用材料限額以外2000元和醫(yī)保報銷范圍外費用3000元共計5700元不屬于醫(yī)保基金報銷范圍。因此，屬于醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用為：甲類藥品+乙類藥品×（1-10%）+甲類項目+乙類項目×（1-20%）+醫(yī)用材料限額內(nèi)費用=14000+3000×90%+10000+

2000×80%+3000=31300元。

例2：參保居民張某于2013年6月，在市內(nèi)某二級醫(yī)院住院，手術(shù)治療急性單純性闌尾炎，共發(fā)生醫(yī)療費用2500元，由于該醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了單病種服務(wù)協(xié)議，其急性單純性闌尾炎手術(shù)定額費用為2100元，因此，屬于醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用為：2100元。

例3：參保居民李某于2013年9月，在市內(nèi)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費用2000元。由于該醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院按床日包干付費服務(wù)協(xié)議，按照其協(xié)議的床日標準和住院天數(shù)計算包干費用為1700元。因此，屬于醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用為1700元。

7.什么是大病保險的自付費用，怎么計算？

大病保險的自付費用是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定初次報銷后，再由參保人員負責支付的費用。

例4（接例1）王某發(fā)生的屬于醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用為31300元，按政策規(guī)定，其在三級醫(yī)院住院的報銷比例40%，住院起付線800元。醫(yī)保基金報銷額為：（31300-800）×40%=12200元。因此，大病保險的自付費用為：屬于醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用-醫(yī)保基金報銷額=31300-12200=19100元。

8.什么是大病保險的起付標準？

大病保險每年度的起付標準是根據(jù)我市農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的參保情況，以及上上年度農(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素確定，由市人力社保局、市財政局于上年度12月31日前公布。2013年起付標準為1.10萬元。

例5（接例4）王某可獲得的大病保險補償額為：（大病保險的自付費用-起付線）×補償比例=（19100-11000）×40%=3240元

例6：二檔參保居民張某，2013年全年發(fā)生大病保險自付費用累計25萬元（其中5月住院發(fā)生8萬元，11月入院12月出院發(fā)生17萬元），其大病保險補償額按以下辦法計算：

第一次（5月）補償額：自付費用8萬元，屬于起付線?10萬元段，補償額=（8-1.1）×40%=2.76萬元；

第二次（12月出院）：

12月出院時發(fā)生自付費用17萬元，全年累計費用25萬元，應(yīng)分段計算補償額：

10萬元內(nèi)的費用補償額=（10-1.1）×40%=3.56萬元；

10萬元?20萬元的費用補償額=（20-10）×50%=5萬元；

20萬元以上的費用補償額=（25-20）×60%=3萬元；

合計=3.56+5+3=11.56萬元，扣除5月已補償額2.76萬元后，第二次（12月出院）應(yīng)補償8.8萬元。

綜上所述，參保居民張某2013年的大病醫(yī)療費，經(jīng)基本醫(yī)保基金初次報銷后，全年還可獲得11.56萬元的大病保險補償。

9.一年最多可獲得多少補償？

按規(guī)定參保人員在一個自然年度（1月1日至12月31日）最高可獲得大病保險補償20萬元/人。

10.應(yīng)由參保人員自己支付的醫(yī)療費用，應(yīng)如何結(jié)算？

參保人員在本市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算平臺的其他省（區(qū)、市）發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，屬于大病保險資金補償?shù)模�由保險公司負責與醫(yī)院結(jié)算；屬于應(yīng)由參保人員個人承擔的費用，由其參保人員直接向醫(yī)院繳費。

參保人員在與我市尚未建立異地結(jié)算平臺的其他省（區(qū)、市）發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，由其本人全額墊付后，憑有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其指定的機構(gòu)辦理基本醫(yī)保報銷和大病保險補償手續(xù)。

有關(guān)資料：就醫(yī)地財政或地稅部門監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據(jù)）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復印件、費用明細清單和醫(yī)院級別證明，社會保障卡，居民身份證復印件等。

與我市建立異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的省市情況：目前海南省60家醫(yī)院、貴州省遵義市27家醫(yī)院已與我市建立異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，貴州省貴陽市、四川省廣安市擬今年12月底聯(lián)網(wǎng)，四川省成都市擬明年與我市聯(lián)網(wǎng)。下一步，將逐步擴展參保人員跨省就醫(yī)實時結(jié)算范圍。

11.參保人員從什么時候開始享受大病保險待遇？

參保人員從2013年1月1日起開始享受大病保險待遇。

12.參保人員如何得到2013年度已產(chǎn)生的大病保險補償？

關(guān)于參保人員2013年發(fā)生的大病保險待遇問題，我們制定了工作方案，由承辦的商業(yè)保險機構(gòu)負責賠付。

13.咨詢服務(wù)

居民如果需要具體了解我市居民醫(yī)保政策，可通過撥打以下電話具體咨詢：市咨詢電話：12333

區(qū)縣咨詢電話：

萬州區(qū)58812336　　涪陵區(qū)87806101　　黔江區(qū)79245417　

渝中區(qū)63557879　　大渡口區(qū)68906258　江北區(qū)67866349　

沙坪壩區(qū)65460901　九龍坡區(qū)86169322　南岸區(qū)62988016

北碚區(qū)68206999　　渝北區(qū)67815568　　巴南區(qū)66246616

長壽區(qū)40234660　　江津區(qū)47565130　　合川區(qū)42750675

永川區(qū)49836259　　南川區(qū)64566370　　綦江區(qū)48618501

萬盛經(jīng)開區(qū)48295599　潼南縣44590795　銅梁縣45695911

大足區(qū)43763361　　榮昌縣46785386　　璧山縣41419361

梁平縣53225028　　城口縣59222712　　豐都縣70608569　　

墊江縣74521779　　武隆縣77722532　　忠縣54452075

開縣52298755　　　云陽縣55160070　　奉節(jié)縣56567632

巫山縣57684467　　巫溪縣51522112　　石柱縣73337518　

秀山縣76889233　　酉陽縣75554455　　彭水縣78841161