每個生命的誕生都是一個天使來到人間，當我們沉浸在喜悅中時，也帶來了很多煩惱。因為寶寶抵抗力比較差，容易生病，特別是新生兒剛出生到3歲前這期間。更讓爸爸媽媽們擔心的是，現在各種流行病高發和容易傳染，動不動各種搶救和監護措施齊上陣，除了身累心累外，治療花費也是一筆不小的開支，對于家庭來說也是一個不小的壓力，這個時期最需要新生兒醫保“助力”！

第一條 為建立我市城鄉居民統一的基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）制度，完善城鄉居民醫療保障體系，根據國家和省有關規定，結合實際，制定本辦法。

第二條 城鄉居民醫保制度遵循以下原則：

（一）保障水與經濟社會發展水相適應；

（二）繳費標準與待遇水相對應；

（三）自愿參保、個人繳費、政府補貼；

（四）以收定支、收支衡、略有結余；

（五）保大病、保當期、終身繳費；

（六）市級統籌、屬地管理、分級負責。

第三條 市人力資源社會保障局是本市城鄉居民醫保的行政主管部門，負責本市城鄉居民醫保政策的制定和組織實施；各縣（區）人力資源社會保障局負責本轄區城鄉居民醫保的管理工作。

市財政、衛生計生、教育、民政、公安等部門及市殘聯等社會團體按照各自職責，協同做好城鄉居民醫保的管理工作。

醫保經辦機構具體負責城鄉居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經辦業務。

第四條 建立以城鄉居民醫保為主體，大病保險、補充醫療保險和城鄉醫療救助為輔助的多層次醫療保障體系，提高醫療保障水。

城鄉居民醫保、補充醫療保險、大病保險同步建立，同時參保，實行一站式結算。

第五條 凡未參加各類基本醫療保險，且符合以下條件之一的人員，可以參加我市城鄉居民醫保：

（一）本市高等院校、中小學校、中等職業學校（技校）、特殊教育學校在冊學生，托幼機構在園幼兒以及具有本市戶籍或者父母一方具有本市戶籍或有效居住證的新生嬰兒、16周歲以下散居少年兒童（以下統稱“學生兒童”）；

（二）具有本市戶籍的成年居民（以下簡稱“成年居民”）；

（三）持有本市公安部門發放的有效居住證的居民；

（四）其他按規定可以參加我市城鄉居民醫保的人員。

第六條 下列人員不屬于城鄉居民醫保制度覆蓋范圍：

（一）已參加城鎮職工基本醫療保險人員，離休干部，二等乙級以上革命傷殘軍人，現役軍人，無國籍人員；

（二）在押、服刑人員；

（三）國家規定的其他人員。

第七條 建立城鄉居民醫保基金，并按照國家規定的優惠利率計息；城鄉居民醫保基金不設個人賬戶。

第八條 城鄉居民醫保基金由以下五部分構成：

（一）參保城鄉居民（以下簡稱“參保人員”）個人繳納的基本醫療保險費；

（二）各級政府補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）城鄉居民醫保基金利息收入；

（五）其他收入。

第九條 根據國家規定和我市經濟發展水，暫設兩檔城鄉居民醫保繳費標準，力爭用兩年時間過渡持。每年繳費標準由市人力資源社會保障局會同市財政局，根據醫保基金收支和醫療費用增長情況等因素測算公布，但個人繳費不得低于國家規定的同期人均最低標準。

第十條 政府對全體城鄉居民參保人員予以繳費補助；有條件的單位、個人或集體組織可對參保人員個人繳費部分給予適當補助。

政府有關部門對城鄉特殊困難人員個人繳費部分按規定予以資助。

第十一條 參保人員按下列方式參保：

（一）城鄉困難人員，由縣（區）民政部門按照政策規定做好資助參保工作，并向本級人力資源社會保障部門提供資助人員信息和資助標準；

（二）殘疾人員，由縣（區）殘聯部門按照政策規定做好資助參保工作，并向本級人力資源社會保障部門提供資助人員信息和資助標準；

（三）在校學生，以學校為單位統一組織參保，由學校代收保險費；

（四）其他城鄉居民以戶為單位由所屬街道辦事處（鄉、鎮）和社區（村）組織參保；

（五）參保人員繳費逐步實現由銀行代扣代繳。

第十二條 城鄉居民繳費期為每年9月1日至12月31日，按年繳費，以自然年度為一個保險責任周期（統籌年度），所繳保險費在醫保待遇生效后不予退還。

第十三條 參保人員按下列方式確定繳費檔次：

（一）學生兒童統一按第一檔標準繳費，按第二檔標準享受醫療待遇；

（二）成年居民可根據家庭經濟條件和醫療保障需求，任選一檔繳費檔次參保繳費，并按所選繳費檔次享受該檔醫療待遇。

第十四條 新生嬰兒在出生后90日內參保繳費的，從出生之日起享受醫保待遇，出生90日以后參保繳費的，從參保繳費次月起享受醫保待遇。

第十五條 我市城鄉居民醫保可與城鎮職工基本醫療保險相互轉移接續。

第十六條 參保人員發生的醫療費，按照四川省及我市城鎮基本醫療保險和新農合醫療的《藥品目錄》《診療項目目錄》和《醫療服務設施項目范圍》等規定劃分為合規醫療費用和不合規醫療費用，合規醫療費用納入城鄉居民醫保基金按規定報銷。

第十七條 下列費用城鄉居民醫保基金不予支付：

（一）不合規醫療費用；

（二）屬于城鎮職工基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍的費用；

（三）重復參加基本醫療保險，已經報銷醫療費的；

（四）社會保險法規定不予支付的費用。

第十八條 城鄉居民醫保待遇包括基本醫療保險待遇、大病保險待遇和補充醫療保險待遇。

基本醫療保險待遇包括門診待遇和住院待遇。門診待遇分為普通門診醫療待遇、特殊疾病門診醫療待遇、一般診療費等；住院醫療待遇分為疾病住院醫療待遇、生育醫療待遇等。

大病保險待遇對參保人在一個統籌年度內個人負擔的住院較高額度的合規醫療費用，在基本醫療保險基金報銷后個人負擔的超過起付線標準的費用累計計算、分段報銷、按次結算賠付。

補充醫療保險待遇對參保人員在一個統籌年度內發生的大額住院合規醫療費用，在扣除基本醫療保險和大病保險報銷額后，累計計算，按比例報銷。

第十九條 參保人員在市內二級及以下定點醫療機構和市婦幼保健院發生的普通門診醫療費用，報銷比例為70%，一個統籌年度報銷限額按下列規定執行：

（一）按一檔繳費的100元；

（二）按二檔繳費的300元；

（三）參保人員中的城鄉低保對象、特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、城鄉低收入家庭成員中60周歲以上老年人和未成年人、殘疾人等，報銷限額為：按第一檔繳費的300元，按第二檔繳費的500元。

第二十條 參保人員患特殊疾病需長期在門診治療發生的費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍，標準為：

（一）一類門診特殊疾病（重大疾病）。

參保人員在備案定點醫療機構發生的門診醫療費用根據繳費檔次和就診醫院等級按住院醫療待遇報銷；

（二）二類門診特殊疾病（慢性病）。

1．按第一檔繳費的，報銷比例為70%，一個統籌年度報銷限額為500元；

2．按第二檔繳費的，報銷比例為70%，一個統籌年度報銷限額為800元。

第二十一條 參保人員在配備使用國家基本藥物目錄內藥物的政府舉辦的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）發生的一般診療費，基金支付確定為每人次10元；在定點村衛生室發生的一般診療費，基金支付確定為每人次5元。

第二十二條 住院醫療待遇，設立起付線標準、報銷比例和年度最高支付限額。起付線標準以下的醫療費由個人承擔，起付線標準以上的醫療費由城鄉居民醫保基金和個人按比例分擔，最高支付限額以上和個人承擔的合規醫療費用由大病保險和補充醫療保險按規定報銷。

參保人員在定點醫療機構住院發生的合規醫療費（含門診急救、搶救費用和符合規定的日間手術費用），扣減起付標準后按對應的繳費檔次和醫院等級確定報銷比例。

（一）起付線標準。

1．住院醫療起付線標準：基層醫療機構100元，未定級醫療機構400元，二級醫療機構600元（其中縣級醫療機構400元），三級醫療機構800元。市外正常轉診、轉院的起付標準為1000元，市外非正常轉診、轉院，急癥住院的不分醫療機構級別起付標準為1200元；

2．參保人員中的特困人員、重度殘疾人不設起付線；

3．參保人員在備案醫療機構發生的惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官移植、尿毒癥、精神病（限病種）、血友病及地中海貧血等重癥疾病治療，以及限學生兒童的腦癱、先天性心臟病、自閉癥、精神發育遲滯等疾病住院治療，不設起付線。

（二）起付線標準以上住院費用報銷比例。

1．按第一檔繳費的，住院醫療費報銷比例為：基層醫療機構95％，未定級醫療機構80%，二級醫療機構75％（其中，縣級醫療機構80%），三級醫療機構63%；

2．按第二檔繳費的，住院醫療費報銷比例為：基層醫療機構95％，未定級醫療機構85%，二級醫療機構80％（其中，縣級醫療機構85%），三級醫療機構70％；

3．參保人員異地住院（含轉診、轉院）報銷比例適當降低。

（三）醫療保險基（資）金年度最高支付限額。

一個統籌年度內，城鄉居民醫療保險（含基本醫療保險、大病保險、補充保險）最高報銷限額（封頂線）為40萬元。

第二十三條 參保人員在基本醫療保險待遇期內，符合人口與計劃生育政策規定，在定點醫療機構因分娩發生的符合規定的住院醫療費用實行醫療費用總額控制、定額補貼的方式報銷，其中計劃生育手術費用不予報銷。

第二十四條 參保人員醫療保險待遇標準及相關參數（如：起付線、報銷比例、年度最高支付限額等）實行動態調整，根據城鄉居民人均可支配收入情況及醫保基金收支結余情況，由市人力資源社會保障局會同市財政局提出待調整建議，經市政府審定后公布實施。

第二十五條 城鄉居民醫療保險定點醫療機構實行協議管理，完善監督管理辦法，推進醫保智能審核和監控，加強對醫療機構醫療服務監管。

第二十六條 定點醫療機構應認真執行有關政策規定，嚴格把握入院、出院標準，自覺規范醫療服務行為，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理檢查、合理收費、優質服務。

第二十七條 逐步推進分級診療制度建設，嚴格執行已建立的分級診療和逐級轉診制度。

第二十八條 全面實行城鄉居民醫保基金預算管理，積極推行以按病種為主，按人頭、床日、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，積極探索按疾病診斷相關分組（DRGS）付費，控制醫療費用不合理增長，減輕參保人員醫療費用負擔。

第二十九條 參保人員應持社會保障卡或醫療保險證就醫。定點醫療機構應當對參保人員的就醫證件進行核驗。

第三十條 任何組織或個人對有關違反城鄉居民醫保管理規定的違法行為，有權舉報。社會保險行政部門對舉報應及時調查，按規定處理，并為舉報人保密。

第三十一條 參保人員、定點醫療機構對醫療保險經辦機構及社會保險行政部門處理決定不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第三十二條 對于新農合歷年結轉的家庭賬戶余額，引導農村居民通過支付門診費用中的自付部分逐步消化。

第三十三條 市人力資源社會保障局單獨或會同有關部門根據本辦法制定實施細則和相關配套辦法。