徐州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷及報(bào)銷比例政策說明

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。徐州市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷呢？所需材料和報(bào)銷流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關(guān)于徐州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷及報(bào)銷比例政策說明相關(guān)知識。

一、門診待遇

1.門診待遇??普通門診

統(tǒng)籌支付范圍：

門診統(tǒng)籌基金主要支付在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保甲類藥品（含基本藥物）、一般診療費(fèi)和其他符合規(guī)定的診療費(fèi)用，以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的中藥飲片費(fèi)用（單味使用不予支付的中藥飲片和顆粒劑除外）。

起付標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)助比例：

實(shí)行基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其他基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn)30元，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例為50%。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般診療費(fèi)支付比例為60%，

村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一般診療費(fèi)支付比例為80%。

最高統(tǒng)籌支付限額：

一個(gè)統(tǒng)籌年度門診最高補(bǔ)助限額為每人500元。

納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的參保人員，一個(gè)統(tǒng)籌年度門診最高補(bǔ)助限額提高至800元。

2.門診待遇?? 門診特定項(xiàng)目

同時(shí)患上述兩種及兩種以上門特病種的參保人員，在享受一個(gè)病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的基礎(chǔ)上，按同時(shí)患上述另一統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額病種的補(bǔ)助額的60%進(jìn)行再補(bǔ)助。

二、住院待遇

起付標(biāo)準(zhǔn)：

同一統(tǒng)籌年度住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)：

三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元；

二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元。

享受最低生活保障人員、持有《徐州市特困職工證》的家庭成員和喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，但三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于700元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于300元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于100元。

報(bào)銷比例：

市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例表

補(bǔ)助上限：

同一統(tǒng)籌年度所有醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額為20萬元。

三、生育待遇

參保人員的生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查享受門診醫(yī)療待遇，住院分娩享受住院醫(yī)療待遇。

四、家庭病床待遇

家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法參照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)以上屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付60%。

五、大病保險(xiǎn)待遇即“二次補(bǔ)助”

補(bǔ)助比例：均不設(shè)最高支付上限。

六、居民異地/轉(zhuǎn)外就醫(yī)

a.異地就醫(yī)

辦理?xiàng)l件：

退休后在異地安置的；

長期在異地居住、工作、學(xué)習(xí)在6個(gè)月以上的；

在異地突發(fā)疾病的（急診）。

費(fèi)用結(jié)算方式：

a.刷卡直接結(jié)算：

參保人持社會(huì)保障卡在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可刷卡直接結(jié)算。

b.先墊付后報(bào)銷：

參保人先自己全額墊付醫(yī)療費(fèi)，再憑疾病診斷證明、費(fèi)用發(fā)票等回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

辦理流程：

（一）參保人（代辦人需攜帶代辦人身份證）攜帶本人江蘇省統(tǒng)一社會(huì)保障卡（以下簡稱"社會(huì)保障卡"）及以上相關(guān)材料至市各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理；

（二）參保人選擇異地就醫(yī)結(jié)算方式（①刷卡直接結(jié)算；②回參保地報(bào)銷）；

（三）參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對，將參保人信息上傳至省異地就醫(yī)臺。

b.轉(zhuǎn)外就醫(yī)

辦理?xiàng)l件:因疾病診斷或治療需要，受本市技術(shù)和設(shè)備條件限制，經(jīng)市內(nèi)定點(diǎn)三級醫(yī)院診斷仍不能解決者，由該醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)外市規(guī)定醫(yī)院就診。

辦理流程:

（一）在我市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；

（二）因病轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員要選定就醫(yī)地1家醫(yī)院；

（三）參保人選擇異地就醫(yī)結(jié)算方式（①刷卡直接結(jié)算；②回參保地報(bào)銷）；

（四）如選擇刷卡結(jié)算需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，由轉(zhuǎn)診醫(yī)院通過“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院無障礙備案”QQ群將參保人信息發(fā)送至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保人信息上傳至省異地就醫(yī)臺。

居民異地/轉(zhuǎn)外就醫(yī)待遇：

省內(nèi)跨市異地就醫(yī)/轉(zhuǎn)外就醫(yī):住院、門診均可直接刷卡，采用參保地醫(yī)保目錄庫。

跨省異地就醫(yī)/轉(zhuǎn)外就醫(yī)：住院可直接刷卡；門診需自行墊付，后至醫(yī)保中心報(bào)銷，采用就醫(yī)地醫(yī)保目錄庫。

符合異地就醫(yī)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按市內(nèi)就醫(yī)同一標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及駐外人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至駐地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每次1200元，且不參與市內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)。統(tǒng)籌基金及大病醫(yī)療救助基金支付比例較市內(nèi)減少5個(gè)百分點(diǎn)。

參保人員在異地三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，不符合異地就醫(yī)范圍且未辦理市外轉(zhuǎn)院審批備案的，按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定應(yīng)報(bào)銷額的50%給予報(bào)銷。