南京城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。南京市民城鄉居民醫保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規定的？本文為你介紹關于南京城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

南京城鄉居民醫保待遇：

第十五條 城鄉居民醫保基金支付范圍為符合國家、省和市規定的基本醫療保險藥品（含特藥）、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務設施等三個目錄內的醫療費用。根據醫藥衛生體制改革需要和醫療保險基金運行等情況，市人力資源和社會保障部門會同相關部門制定并適時調整我市三個目錄支付政策。

三個目錄中需個人支付的部分，由個人先按規定比例支付后，再按規定的待遇政策執行。

第十六條 在一個待遇年度內發生的符合城鄉居民醫保支付范圍的醫療費用，起付標準以上部分，基金按規定支付，具體如下：

（一）門診統籌待遇。起付標準200元，一個待遇年度內發生的門（急）診醫療費用，在社區醫療機構就診的，基金支付50%，非社區醫療機構就診的，基金支付30%，年度基金支付限額300元。80周歲以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基礎上增加5個百分點，年度基金支付限額增加10%。

（二）門診高費用補償待遇。一個待遇年度內，享受完門診統籌待遇后，繼續發生的門診醫療費用，個人自付2000元以上部分，在社區醫療機構就診的，基金支付50%，非社區醫療機構就診的，基金支付30%，年度基金支付限額2600元。

（三）門診大病待遇。門診大病病種包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡。一個待遇年度內，在規定的定點醫療機構發生的病種專項門診醫療費用，老年居民、其他居民基金支付比例80%，學生兒童、大學生基金支付比例85%。基金支付規定及支付限額如下：

1.惡性腫瘤門診治療。患有惡性腫瘤的參保人員，在規定的定點醫療機構發生的門診放射治療和化學治療（指靜脈或介入化學治療）醫療費用，基金支付限額12萬元/年；發生的乳腺癌和前列腺癌內分泌治療，腎癌和黑色素瘤免疫治療，惡性腫瘤口服化療（含分子靶向藥）、膀胱灌注、抗骨轉移或晚期鎮痛治療等針對性藥物治療費用，自確診之日起五年內，基金支付限額8萬元/年，五年后仍需繼續治療的，經規定的定點醫療機構評估后，可延長待遇年限；發生的除放化療和針對性藥物治療以外的輔助治療費用，基金支付限額為：第一至三年1萬元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。

2.慢性腎衰竭門診透析治療。慢性腎衰竭門診透析治療（包括血液透析和腹膜透析）的參保人員，在規定的定點醫療機構發生的透析醫療費用限額為6.3萬元/年，發生的輔助檢查用藥醫療費用，基金支付限額為8000元/年。

3.器官移植術后門診抗排異治療。在規定的定點醫療機構發生的抗排異藥物治療費用，基金支付限額為：第一年8萬元，第二年7.5萬元，第三年7萬元，第四年及以后6.5萬元/年。發生的輔助治療費用，基金支付限額為：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以后2000元。造血干細胞（異體）移植術后門診抗排異治療待遇期為手術當年及術后第一年，待遇標準參照移植術后門診抗排異治療對應年限執行。

患以上門診大病病種參保人員確診或術后當年發生的門診大病醫療費用，基金按照第一年待遇標準支付。

4.血友病待遇。血友病（遺傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在規定的定點醫療機構發生的相應檢查和替代治療醫療費用，按照血友病輕型、中型、重型，年度基金支付限額分別為1萬元、5萬元、10萬元。

5.再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡待遇。在規定的定點醫療機構發生的病種醫療費用，起付標準1000元，年度基金支付限額為1萬元。

（四）門診精神病待遇。患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙、抑郁發作（中、重度）、強迫癥等精神疾病，在門診發生的病種醫療費用，老年居民、其他居民基金支付比例為80%，學生兒童、大學生基金支付比例為85%。

（五）門診艾滋病待遇。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費享受抗艾滋病病毒和機會性感染治療及相關檢查，由定點醫療機構按每人每季度1000元的定額標準包干使用。

（六）住院待遇。在定點醫療機構發生的住院醫療費用，起付標準為三級醫療機構1000元，二級醫療機構500元，一級及以下醫療機構300元。起付標準以上部分，老年居民、其他居民基金支付比例分別為：三級醫療機構65%，二級醫療機構85%，一級及以下醫療機構90%，80周歲以上老人各級醫療機構基金支付比例在上述基礎上增加5個百分點；學生兒童、大學生各級醫療機構基金支付比例分別為80%、90%、95%。

在一個待遇年度內第二次及以上住院的，住院起付標準按規定住院起付標準的50%計算。因門診大病病種、精神病病種及艾滋病住院的，不設住院起付標準。參保人員從上一級定點醫療機構轉診到下一級定點醫療機構住院，取消下一級定點醫療機構的住院起付標準；上轉時起付標準累積計算。

（七）生育醫療待遇。將符合國家計劃生育政策的產前檢查和生育的醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍。一個待遇年度內發生的產前檢查費用，基金支付比例40%，基金支付限額300元；發生的生育住院分娩費用，參照住院支付政策執行，其中在三級醫療機構就診的，基金支付75%。

第十七條 大學生以學校為單位，原則上實行門診醫療費用包干，包干費用專款專用，用于統籌保障參保大學生的門診醫療費用（不含門診大病、門診艾滋病、門診精神病待遇）。各高校參照城鄉居民醫保門診待遇，制定門診包干經費的使用管理辦法，并報市人力資源和社會保障部門備案。各高校每年將門診包干經費使用情況報市社保中心。

第十八條 參保人員一個待遇年度內發生的醫療費用，基金累計最高支付限額為30萬元。鼓勵連續參保繳費，實行連續繳費年限與支付限額掛鉤機制，連續繳費每增加1年，最高支付限額增加1萬元，最高可增加到36萬元。中斷繳費后再次參保的，基金最高支付限額從第一年重新計算。

第十九條 在全面實施基本藥物零差率的基層醫保定點醫療衛生機構（社區衛生服務中心、社區衛生服務站、衛生院），發生的符合規定收取的一般診療費，基金支付標準為9元/次，超出部分由個人自理。在三級、二級、一級定點公立醫院門診發生的符合規定收取的急診診察費和西醫診察費，基金支付標準分別為9元/次、8元/次、7元/次；發生的符合規定收取的中醫辨證論治費，基金支付標準分別為12元/次、10元/次、9元/次，超出部分由個人自理，發生的符合規定收取的方便門診費，醫保基金支付50%，個人自理50%。以上基金支付部分實行考核支付，具體辦法另行制定。