太原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（簡稱新農合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。太原市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關于太原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

★最高支付限額：

太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為7萬元，城鄉(xiāng)居民大病保險資金年度最高支付限額為40萬元，總的最高支付限額為47萬元。

★住院報銷比例：

★備注：

①年度內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬元；參保人員在省內定點醫(yī)療機構第二次住院起付標準減半，第三次及以上住院，同第二次標準。

②太原市外住院就醫(yī)，屬于急診政策范圍內，統(tǒng)籌基金支付比例為50%（上圖55%指的是正常轉外就醫(yī)備案的情況下）。

③未按規(guī)定辦理轉外就醫(yī)備案，且不屬于急診住院規(guī)范，按一類收費定點醫(yī)療機構起付線標準（1500元），住院政策范圍內的醫(yī)療費用按35%的比例支付。

★其他有關政策：

1、新生兒醫(yī)療保險

非參保期出生的新生兒，在取得我市戶籍后，在戶籍所在地只參保登記，不交費，享受本自然年度內居民基本醫(yī)療保險待遇。

2、生育醫(yī)療費用

連續(xù)繳費滿兩年以上且繼續(xù)參保的并且有計劃生育準生證，從生育之日起一年內到參保所選首診醫(yī)院辦理生育報銷，順產生育醫(yī)療費用報銷1500元，剖宮產生育醫(yī)療費用報銷3000元。

3、未成年人意外傷害補償

建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險未成年人意外傷害門診報銷制度，因自身責任發(fā)生意外傷害所發(fā)生的政策范圍內的門診醫(yī)療費按80%的比例報銷，不設立起付線，年最高支付限額2000元。

4、分級診療就醫(yī)流程

參保人員患分級診療病種的，首先應到二級及以下有治療能力的定點醫(yī)院進行治療，達到入院指征的，醫(yī)院收治入院，超出住院能力的。醫(yī)院按規(guī)定為參�；颊咿k理轉診手續(xù)。屬于分級診療病種，如參�；颊邲]有轉診手續(xù)直接在三級醫(yī)院就醫(yī)，報銷比例下降20個百分點。

5、目前，兒童（按18歲以下）就診暫不執(zhí)行分級診療制度。

6、為扶持中醫(yī)事業(yè)發(fā)展，患者可在任意級別的中醫(yī)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構就就診，無需開具《轉診審批表》。

★轉外就醫(yī)報銷：

參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)有轉診資格的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，因醫(yī)療技術、設備等原因不能滿足參保人員就醫(yī)需求的、可以轉往統(tǒng)籌地區(qū)以外的三級甲等以上綜合醫(yī)院或二級甲等以上�？漆t(yī)院就醫(yī)，所轉醫(yī)院必須為當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)院。

患者在具有轉診資格的定點醫(yī)院轉診后，持《轉診審批表》和社會保障卡到醫(yī)療保險管理服務中心審核確認進行系統(tǒng)備案，可享受即時結算。

★不予報銷的情況：

需要注意的是，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用有下列情形之一的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不予報銷：

①在太原市非定點醫(yī)療機構治療的（急診除外）；

②不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍標準的醫(yī)療費用；

③未按規(guī)定期限結算的住院醫(yī)療費用；

④私自涂改處方或自行開方索取的藥品費用；

⑤在國外或港、澳及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；

⑥因違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用；

⑦按照國家和省規(guī)定應當由個人支付的醫(yī)療費用。