太原城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。太原市民城鄉居民醫保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規定的？本文為你介紹關于太原城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

★最高支付限額：

太原市城鄉居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為7萬元，城鄉居民大病保險資金年度最高支付限額為40萬元，總的最高支付限額為47萬元。

★住院報銷比例：

★備注：

①年度內城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額為7萬元；參保人員在省內定點醫療機構第二次住院起付標準減半，第三次及以上住院，同第二次標準。

②太原市外住院就醫，屬于急診政策范圍內，統籌基金支付比例為50%（上圖55%指的是正常轉外就醫備案的情況下）。

③未按規定辦理轉外就醫備案，且不屬于急診住院規范，按一類收費定點醫療機構起付線標準（1500元），住院政策范圍內的醫療費用按35%的比例支付。

★其他有關政策：

1、新生兒醫療保險

非參保期出生的新生兒，在取得我市戶籍后，在戶籍所在地只參保登記，不交費，享受本自然年度內居民基本醫療保險待遇。

2、生育醫療費用

連續繳費滿兩年以上且繼續參保的并且有計劃生育準生證，從生育之日起一年內到參保所選首診醫院辦理生育報銷，順產生育醫療費用報銷1500元，剖宮產生育醫療費用報銷3000元。

3、未成年人意外傷害補償

建立城鄉居民基本醫療保險未成年人意外傷害門診報銷制度，因自身責任發生意外傷害所發生的政策范圍內的門診醫療費按80%的比例報銷，不設立起付線，年最高支付限額2000元。

4、分級診療就醫流程

參保人員患分級診療病種的，首先應到二級及以下有治療能力的定點醫院進行治療，達到入院指征的，醫院收治入院，超出住院能力的。醫院按規定為參保患者辦理轉診手續。屬于分級診療病種，如參保患者沒有轉診手續直接在三級醫院就醫，報銷比例下降20個百分點。

5、目前，兒童（按18歲以下）就診暫不執行分級診療制度。

6、為扶持中醫事業發展，患者可在任意級別的中醫醫保協議醫療機構就近就診，無需開具《轉診審批表》。

★轉外就醫報銷：

參保人員在本統籌地區有轉診資格的定點醫療機構就醫時，因醫療技術、設備等原因不能滿足參保人員就醫需求的、可以轉往統籌地區以外的三級甲等以上綜合醫院或二級甲等以上專科醫院就醫，所轉醫院必須為當地醫療保險定點醫院。

患者在具有轉診資格的定點醫院轉診后，持《轉診審批表》和社會保障卡到醫療保險管理服務中心審核確認進行系統備案，可享受即時結算。

★不予報銷的情況：

需要注意的是，參保人員發生的醫療費用有下列情形之一的，城鄉居民醫保不予報銷：

①在太原市非定點醫療機構治療的（急診除外）；

②不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的醫療費用；

③未按規定期限結算的住院醫療費用；

④私自涂改處方或自行開方索取的藥品費用；

⑤在國外或港、澳及臺灣地區發生的醫療費用；

⑥因違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等發生的醫療費用；

⑦按照國家和省規定應當由個人支付的醫療費用。