肇慶醫保報銷流程及報銷比例新政策解讀

更新：2023-09-16 08:43:14 高考升學網

醫保指社會醫療保險,社會醫療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于肇慶醫療保險的報銷相關知識。主要包括肇慶醫療保險報銷流程、肇慶醫療保險報銷比例、肇慶醫療保險報銷政策相關信息。

一、肇慶醫保報銷流程和所需材料

報銷條件

1、按規定繳納醫療保險的在職人員和符合享受醫療保險條件的退休人員。

2、合作醫療指定醫療機構就醫;

3、參保人在備案醫療機構就醫發生了住院醫療費用，并先行支付現金，且保存有關單據和資料。

報銷材料

1、身份證

2、社會保障卡

3、定點醫療機構或市社會保險基金管理局要求的其他材料

報銷流程

普通門診報銷流程：

1、參保人到本市范圍及市外聯網的定點醫療機構就醫，入院(門診)時，出示身份證和社會保障卡以及市社會保險基金管理局要求的其他材料。

2、出院或門診結賬時，參保人需在定點醫療機構指定醫保窗口直接辦理醫保報銷手續。

特殊病種門診報銷流程：

1、患有特定病種的參保人到指定醫院填寫《肇慶市基本醫療保險參保人特定病種門診申請表》

2、由門診診斷專家小組根據特定病種診斷標準進行診斷

3、由醫院醫務科審核蓋章，醫院或參保人把申請資料送參保所地社保局醫保科(股)進行資格審核

4、審核通過的制作特定病種門診手冊(卡)，參保人憑手冊(卡)和身份證原件到指定的門診部或醫院就醫，在門診結算時直接記賬。

肇慶特殊病種門診的病種有哪些？

注意：特定病種門診需先辦理備案，后門診報銷。

住院報銷流程：

1、到本地定點醫院住院的，憑病人身份證原件及A 4 紙復印件(暫時未有身份證的兒童憑戶口薄原件、復印件)入院。

2、在入院2個工作日內由病人或家屬提示醫生在所提供的復印件上開具住院診斷及相關資料，由駐院專管員及社保局確認其身份記賬資格。

3、出院時屬統籌基金支付的費用由定點醫療機構先記賬再統一與社保局結算。

注意：入院時未按以上規定辦理的，其所發生的醫療費一律不予支付。

二、肇慶醫保報銷比例及相關政策

報銷標準

一、普通門診報銷：

1、參保人在已按規定執行一般診療費政策的鎮(社區)級門診部或醫院進行門診就醫時，每次可報銷一般診療費7 元，次數不限。

2、參保人在指定疫苗預防接種定點醫療機構就醫時，注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、 B 型流感嗜血桿菌疫苗(即 HIB 疫苗)的接種費用可報銷30%。

3、上肢骨折或下肢骨折的參保人，在市內定點醫院門診采用中醫藥非手術治療的每例最高可報銷200元。

4、非本地治療普通門診費用不予報銷。

舉例說明：

(1)某參保人因上呼吸道感染在某社區衛生服務中心(已執行一般診療費政策)就醫2次，第一次治療費用(含一般診療費)30元，第二次治療費用(含一般診療費)20元。醫�；鹬Ц叮旱谝淮�7元，第二次7元。

(2)某參保人在某疫苗預防接種定點醫療機構注射狂犬病疫苗，疫苗費用100元。醫�；鹬Ц叮�100×30%=30元。

(3)某參保人左肱骨骨折在市內某定點醫院采用中醫藥非手術治療，費用250元，其中中醫藥非手術治療費用230元。醫保基金支付：200元。

二、特殊病種門診報銷：

1、特定病種門診無起付標準，指定目錄范圍內項目的費用報銷比例在職職工報銷85%，退休人員報銷90%;治療惡性腫瘤的，在職職工報銷90 %，退休人員報銷95%。

2、患有多種特定病種門診病的參保人，最多選擇其中 3 個病種享受相應的門診醫療待遇，特定病種門診每月限額當月有效，不滾存、不累計，月支付金額列入參保人年度累計最高支付限額的計算范圍。

舉例說明：

某在職參保人員患鼻咽癌(已辦理惡性腫瘤特定病種門診備案)在本市某三級醫院進行門診放射治療，一個療程費用6300元，其中自費費用300元。共付段個人自付：(6300-300)×10%=600元;統籌基金支付：(6300-300)×90%=5400元;總個人支付：300+600=900元。

三、住院報銷：

1、起付標準：在職人員第一次三級醫院1100元，二級醫院730元，一級醫院450元，退休人員第一次三級醫院880元，二級醫院584元，一級醫院360元，市外轉院為本地同級醫院的150%，一個社保年度內從第2次住院起，起付標準遞降20%，但最低為所住醫院的20%。

2、報銷比例：在職人員起付標準以上，最高支付限額以下的基本醫療費用，統籌基金支付85%，個人自付15%;治療惡性腫瘤的，統籌基金支付90%，個人自付10%;退休人員起付標準以上，最高支付限額以下的基本醫療費用，統籌基金支付90%，個人自付10%;治療惡性腫瘤的，統籌基金支付95%，個人自付5%。

舉例說明：

(1)某在職參保人本年度因普通病種第一次在本市三級醫院住院的醫療費用30500元，其中自費和部分自費費用為500元。起付標準：1100元，共付段個人自付：(30500-500-1100)×15%=4335元，總個人支付：500+1100+4335=5935元，統籌基金支付：(30500-500-1100)×85%=24565元。

(2)某退休參保人本年度因普通病種第一次在本市三級醫院住院的醫療費用30500元，其中自費和部分自費費用為500元。起付標準：880元，共付段個人自付：(30500-500-880)×10%=2912元，總個人支付：500+880+2912=4292元，統籌基金支付：(30500-500-880)×90%=26208元。