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福州醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-15 21:48:00 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險(xiǎn),社會醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于福州醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識。主要包括福州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、福州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、福州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、福州醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

報(bào)銷條件

報(bào)銷條件：

申請人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并所使用藥物在報(bào)銷范圍內(nèi)

一：擁有社保卡的在就醫(yī)時(shí)可直接刷卡報(bào)銷

二：在就醫(yī)時(shí)為使用醫(yī)保卡，需要手工報(bào)銷的情況，如下

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電腦發(fā)生故障，無法刷卡的醫(yī)療費(fèi)(由醫(yī)院在收費(fèi)單據(jù)上注明并加蓋公章);

2.醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)年度結(jié)轉(zhuǎn)停機(jī)期間(每年元月1-3日)的醫(yī)療費(fèi);

3.經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi);

4.危重病搶救需重新結(jié)算的醫(yī)療費(fèi);

5.社保卡被凍結(jié)期間發(fā)生的、解凍后按規(guī)定可以結(jié)算的醫(yī)療費(fèi);

6.未領(lǐng)取社保卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

7.異地安置人員在指定醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

8.出差或探親訪友在異地患急性疾病需在當(dāng)?shù)刈≡喊l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

報(bào)銷材料

居民或職工報(bào)銷材料：

1、本人社會保障卡或身份證(新生兒提供戶口簿)原件及復(fù)印件;

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診病歷及復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用總清單、有效收費(fèi)單據(jù)、住院長短期醫(yī)囑單和出院小結(jié)。 (以上材料需加蓋醫(yī)院公章);

3、住院的參保人員需要提供《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院醫(yī)療身份核對表》;

4、本人農(nóng)業(yè)銀行結(jié)算賬號。

5、特殊情況報(bào)銷

大學(xué)生手工報(bào)銷提供材料

1、《在榕高校大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請表》(學(xué)校蓋章)

2、原始醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)(蓋醫(yī)院公章);

3、醫(yī)療費(fèi)用總清單(蓋醫(yī)院公章)。在校期間(節(jié)假日及實(shí)習(xí)期除外)

若在異地就醫(yī)的還需提交《在榕高校大學(xué)生異地住院審批表》，

在異地發(fā)生的普通門診和傳染病醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍;

因外傷住院治療的，還需提交《參保人員外傷住院刷醫(yī)保卡申請表》。

(上述表格可在醫(yī)保中心網(wǎng)站下載或?qū)W校領(lǐng)取，且需學(xué)校蓋章確認(rèn))。

參保大學(xué)生將報(bào)銷材料投入市醫(yī)保中心設(shè)在各高校的受理箱，市醫(yī)保中心委托郵政定期至各高校收取，醫(yī)保中心在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦結(jié)。

報(bào)銷流程

報(bào)銷流程：

1、在醫(yī)院、診所就醫(yī)時(shí)直接刷社會保障卡支付即可

2、在未使用醫(yī)保卡的情況下，在報(bào)銷規(guī)定范圍時(shí)間內(nèi)備齊資料前往福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心報(bào)銷即可。

二、福州醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

報(bào)銷比例及范圍

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用必須符合

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍

4、門診特殊病種和治療項(xiàng)目目錄范圍相應(yīng)的管理規(guī)定。

城鎮(zhèn)居民及大學(xué)生報(bào)銷比例：

一、普通門診補(bǔ)償待遇

報(bào)銷比例：50%

年度最高支付限額(按實(shí)際報(bào)銷金額計(jì)算400元/人)

注：大學(xué)生年度最高支付限額(含起付標(biāo)準(zhǔn)、按比例自付費(fèi)用)：2000元/人

二、特殊病種門診補(bǔ)償待遇

特殊病種門診報(bào)銷比例60%，

重病特殊病種門診費(fèi)用(6萬元以內(nèi)(含6萬元)：70%;6萬元以上至14萬元(含14萬元報(bào)銷比例40%)

三、住院補(bǔ)償待遇

基本醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用≤6萬元(報(bào)銷比例在55%?90%不等)

6萬元<基本醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用≤14萬元(40%)

多次住院按上述起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，直至降至零為止。

職工報(bào)銷比例：

一、普通門診補(bǔ)償待遇

起付線1500元及以下：由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足時(shí)，由現(xiàn)金支付。

1500元以上-6000元(含)以下

在職員工：60%? 65%，退休員工：70%?75%

二、職工醫(yī)保門診特殊病種

1、起付線和封頂線

門診特殊病種及治療項(xiàng)目起付線：800元，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額：12萬元

在職人員門診特殊病種及治療項(xiàng)目費(fèi)用：85%?90%

退休人員門診特殊病種及治療項(xiàng)目費(fèi)用：90%?94%

三、住院統(tǒng)籌基金

首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付線為800元二級及其以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付線為600元(其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為300元)

年度內(nèi)多次住院：每次遞減200元直至降為零

2、統(tǒng)籌基金支付比例

在職人員住院醫(yī)療費(fèi)用：80%?92%

退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用：90%?95%。

四、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)

12萬元<比例90%≤34萬元