泰州醫保報銷流程及報銷比例新政策解讀

醫保指社會醫療保險,社會醫療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于泰州醫療保險的報銷相關知識。主要包括泰州醫療保險報銷流程、泰州醫療保險報銷比例、泰州醫療保險報銷政策相關信息。

一、泰州醫保報銷流程和所需材料

報銷條件

報銷的條件有以下幾點：

1、申請人已經辦理參保手續、足額繳交醫療保險費；

2、合作醫療指定醫療機構就醫；

3、參保人在備案醫療機構就醫發生了住院醫療費用，并先行支付現金，且保存有關單據和資料。

報銷材料

門診醫保報銷

1.身份證或社會保障卡的原件;

2.定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件;

3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件;

4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件;

5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件;

6.定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件;

7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

注：帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。

報銷流程

經辦程序：

1、辦理人提交報銷單據等材料到深灰保險基金管理局受理;

2、受理部門自收到申請材料，醫保中心當日完成審核，結算，支付工作;

3、社會保險基金管理局審查材料并批準申請，申請人領取《社會醫療保險醫療費報銷單》后，予以報銷。

注：申請材料不齊全的，如申請人需補正的全部內容，申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5日內補正材料。逾期不補正，視為撤回申請。

但補正材料后，申請人可在法定有效期內重新提出申請。申請人領取《社會醫療保險醫療費報銷單》后，予以報銷。

二、泰州醫保報銷比例及相關政策

報銷比例

在職職工醫保報銷比例：

1、到醫院的門診、急診看病后，1800元以上的醫療費用才可以報銷，報銷的比例是50%;

2、如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%;

3、如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。

注：無論哪一類人，門診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬元。

如果是住院的費用，一個年度內首次使用基本醫療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。

注：住院報銷的標準與參保人員所住的醫院級別有關。

住院醫療費用報銷（三級醫院）：

1、從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;

2、3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;

3、超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%;

4、退休人員個人支付的比例是在職職工的60%。

城鄉居民報銷比例：

住院醫療費用報銷：

一類保險：超過起付標準以上至5000元以內的(含5000元)基金支付60%;5000元以上至15000元以內的(含15000元)基金支付55%;15000元以上至30000元以內的(含30000元)基金支付50%;30000元以上部分基金支付45%。

二類保險：5000元以內的(含5000元)基金支付45%;5000元以上至10000元以內的(含10000元)基金支付50%;10000元以上部分基金支付55%。

三類保險：起付標準為400元，10000元以內的(含10000元)基金支付50%;10000元以上至20000元以內的(含20000元)基金支付55%;20000元以上至40000元以內的(含40000元)基金支付60%;40000元以上部分基金支付70%。

門診醫療費用報銷：

在定點醫療機構就診所發生的符合支付范圍的普通門診醫療費用，一類保險參保居民每人每年100元，當年結余部分轉下年使用;二類保險、三類保險參保居民報銷15%。

城鎮職工報銷比例：

起付標準以上至最高支付限額以內：在職職工在三級醫院就醫報銷不低于85%;二級醫院就醫報銷不低于90%;一級醫院就醫報銷不低于95%。

住院醫療費用報銷：

起付標準:三級醫療機構800元、二級醫療機構600元、一級醫療機構400元;轉外就醫醫療機構1100元。

住院次數起付標準：同一年度第二次及以上住院的，住院起付標準減半執行，但不得低于400元。

市外住院：

指定定點醫療機構就診的統一報銷85%;非指定外地定點醫療機構就診的統一報銷75%。

溫馨提示：退休(職)人員報銷比例在上述標準上提高2%，惡性腫瘤患者自付比例減半執行。

門診醫療費用報銷：

普通門診起付費用：40元;

特殊病門診費用參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，報銷比例為95%。

報銷范圍

哪些情況不屬于基本醫療保險范圍?

(1)醫療保險診療項目、藥品目錄、醫療服務設施和支付標準以外的醫療費用; 　　

(2)不符合規定在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫購藥發生的醫療費用; 　　

(3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發生的醫療費用; 　　

(4)交通、醫療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫療費用; 　　

(5)職工工傷(公傷)、生育發生的醫療費用; 　　

(6)在香港、澳門、臺灣地區和國外發生的醫療費用; 　　

(7)國家、省、市規定的其他不予支付的醫療費用。

醫療保險不予支付的費用主要包括以下幾類：

服務項目類：

1、掛號費、病歷工本費。

2、會診費、出診費(含家庭病床巡診費)、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、陪護費、自請特別護士費等特需服務費用。

非疾病治療項目類：

1、各種美容、健美項目以及一些非功能性整容、矯形手術的費用。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種健康體檢。

4、各種預防、保健性的診療項目。

5、各種醫療咨詢、醫務鑒定項目。

醫用材料類：

1、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

3、埋藏式自動復律除顫器(ICD)。

4、省、市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

診療設備類：

應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

治療項目類：

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或組織移植。

3、視眼矯形術。

4、氣功療法、音樂療法(精神病人除外)、保健性營養療法、磁療等輔助性治療項目。

其它：

1、各種不孕(育)癥、性功能障礙的診療項目。

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

3、因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫療事故、傷害責任事故、故意自傷自殘所發生的一切費用。

4、出國以及到港、澳、臺地區探親、開會、考察、進修、講學期間所發生的醫療費用。

5、除急診、急救外，定點醫療機構進行的超出登記的診療科目范圍以外的診療項目。

6、定點醫療機構對外合作的診療項目。

7、未列入省、市物價部門規定的醫療服務收費標準中的診療項目。

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