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山西醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-19 18:12:34 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險(xiǎn),社會醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于山西醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識。主要包括山西醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、山西醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、山西醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、山西醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

報(bào)銷條件

1、申請人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)

3、參保人在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)用，并先行支付現(xiàn)金，且保存有關(guān)單據(jù)和資料

報(bào)銷材料

住院費(fèi)用類報(bào)銷所需材料

1、參保人員醫(yī)保手冊、身份證原件及復(fù)印件(未成年人需提供監(jiān)護(hù)人身份證明)

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)原始住院發(fā)票及住院病歷、醫(yī)囑、費(fèi)用明細(xì)、出院證,醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票

3、參保人員工商銀行個(gè)人結(jié)算賬戶復(fù)印件

4、參保人員死亡的需要提供遺產(chǎn)受益協(xié)議，指定受益人賬戶及死亡證明材料(醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證明、戶籍注銷證明)

大額門診類報(bào)銷所需材料

1、參保人員醫(yī)保手冊、身份證原件及復(fù)印件(未成年人需提供監(jiān)護(hù)人身份證明)

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診發(fā)票復(fù)印件、報(bào)銷憑證及費(fèi)用明細(xì)等

3、門診特定病種審批表

參保人員工商銀行個(gè)人結(jié)算賬戶復(fù)印件

4、參保人員死亡的需要提供遺產(chǎn)受益協(xié)議，

5、指定受益人賬戶及死亡證明材料(醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證明、戶籍注銷證明)

意外死亡類報(bào)銷

1.、參保人員醫(yī)保手冊、身份證原件及復(fù)印件(未成年人需提供監(jiān)護(hù)人身份證明)

2、意外事故證明(意外傷害原因證明、道路交通事故認(rèn)定書、工傷死亡事故處理證明、公安刑偵部門的案情證明。如不能出具有關(guān)證明的，應(yīng)在及時(shí)、充分調(diào)查的基礎(chǔ)上，可參考出險(xiǎn)人所在單位或社區(qū)出具的有關(guān)證明)

3、指定受益人工商銀行個(gè)人結(jié)算賬戶復(fù)印件

4、參保人員死亡的需要提供遺產(chǎn)受益協(xié)議及死亡證明材料(醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證明、戶籍注銷證明)

二、山西醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

報(bào)銷比例

城鎮(zhèn)居民

城鎮(zhèn)居民報(bào)銷比例

一級醫(yī)院：85%

二級醫(yī)院：70%

三級醫(yī)院：60%

急診住院：50%

轉(zhuǎn)診外地三級醫(yī)院：55%

普通門診

報(bào)銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合門診統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金支付比例為50%

城鎮(zhèn)職工

城鎮(zhèn)職工報(bào)銷比例

5000元以內(nèi)(含5000元)個(gè)人自付一級醫(yī)院15%、二級醫(yī)院17%、三級醫(yī)院19%

5000元至15000元以內(nèi)(含15000元)個(gè)人自付一級醫(yī)院13%、二級醫(yī)院15%、三級醫(yī)院17%;

15000元以上個(gè)人自付一級醫(yī)院11%、二級醫(yī)院13%、三級醫(yī)院15%。

報(bào)銷范圍

1、參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含家庭病床)治療

2、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)予支付的費(fèi)用主要包括以下幾類：

(一)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;

(三)符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)符合規(guī)定的其他費(fèi)用。

報(bào)銷流程

參保居民經(jīng)醫(yī)院檢查需要在未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用由參保居民全額墊付，以上報(bào)銷資料送縣社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(醫(yī)療資料發(fā)票等資料需提供原件)