最新長治新生兒醫療保險辦理流程和報銷比例新規

各街道辦事處，區直各委、辦、局，各企事業單位：

《長治市城區2015年度新型農村合作醫療統籌補償方案》已經區政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。長治市城區人民政府辦公室2015年3月19日長治市城區2015年度新型農村合作醫療統籌補償方案

為深化醫藥衛生體制改革，提高新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）保障能力，促進新農合制度健康發展。依據長治市衛生局、財政局《關于印發2015年長治市新型農村合作醫療統籌補償方案的通知》（長衛基婦[2015]31號）精神，結合我區實際，制定本實施方案。

第一章補償模式

從2015年起，推行“門診家庭賬戶?住院統籌”補償模式。

第二章基金分配

新農合基金分為門診基金、住院統籌基金、風險基金和大病保險基金。

一、門診基金

按90元/人提取門診基金，設立專項科目，用于門診家庭賬戶和特殊病種大額門診。其中門診家庭賬戶基金按人均60元分配；慢性病大額門診基金按人均30元分配。門診家庭帳戶基金劃入參合農民家庭帳戶后，用于家庭成員門診醫藥費用（含一般診療費）支出，也可用于支付參合農民在定點醫療機構住院的自付部分費用或參合農民健康體檢費用。家庭賬戶基金結余可結轉下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加新農合繳費資金。

二、住院統籌基金

除門診基金、按規定提取的風險基金和大病保險基金外，其他基金均列入住院統籌基金，用于支付參合農民住院醫藥費用、正常產住院分娩定額補助和參照住院標準補償的重大疾病的門診費用等。

三、風險基金

風險基金主要用于彌補合作醫療基金非正常超支的基金臨時周轉困難等。中央、省、市、區四級財政配套資金（或預撥資金）到位后第二個月提取風險基金，其額度保持在當年統籌基金總額的10％。動用風險基金時,由區級新農合經辦機構提出申請,區衛生、財政部門審核,市級衛生、財政部門同意，報省衛生計生委和財政廳批準后方可使用。

大病保險基金

新農合大病保險基金的提取比例和提取辦法按照《新型農村合作醫療大病保險基金管理暫行辦法》（長財社字〔2014〕108號）文件精神執行。

第三章門診補償

一、補償范圍

門診補償分普通門診和慢性病大額門診。其中普通門診原則上由村衛生室、鄉鎮衛生院承擔；慢性病大額門診由批準的定點醫療機構承擔。

慢性病大額門診

（1）冠心病；（2）高心病；（3）風心病；（4）肺心病；（5）慢性心功能衰竭；（6）急性腦血管病后遺癥；（7）慢性病毒性肝炎（中度或重度）；（8）糖尿病（合并嚴重并發癥）；（9）甲狀腺功能亢進（減退）；（10）心臟病并發心功能不全；（11）癲癇；（12）類風濕性關節炎；（13）重癥肌無力；（14）慢性潰瘍性結腸炎；（15）重性精神疾病（精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發育遲滯）；16）紫癜；（17）白癜風；（18）銀屑病；（19）肝硬化；（20）活動性結核病（包括耐多藥肺結核）；（21）再生障礙性貧血；（22）腎病綜合征；（23）心臟換瓣膜術后；（24）血管支架植入術后；（25）帕金森氏癥；（26）系統性紅斑狼瘡；（27）慢性阻塞性肺氣腫；（28）惡性腫瘤；（29）膝關節骨性關節炎（嚴重肢體功能障礙）；（30）股骨頭壞死；（31）強直性脊柱炎；（32）慢性化膿性骨髓炎；（33）支氣管哮喘；（34）脈管炎；（35）腎功能不全；（36）終末期腎病；（37）地方病。