最新長治新生兒醫療保險辦理流程和報銷比例新規(三)

二、補償比例與額度

（一）普通門診：門診家庭賬戶基金用于參合農民門診醫藥費用支出，家庭成員之間可統籌使用，使用額度清零為止。

（二）慢性病大額門診：

慢性病大額門診補償比例為60%，全年累計補償不超過5000元。補償范圍為慢性病必要的藥品費用。

三、申辦、補償程序

（一）申辦程序

慢性病患者申辦大額門診時須持有本人身份證（戶口本）、合作醫療證、二級以上公立醫療機構兩年的住院病歷和相關輔助檢查診斷報告，填寫相關表格，經醫學專家評審、社會公示，新農合管理中心批準納入慢性病管理范圍。

（二）補償程序

1．普通門診：鄉、村兩級醫療機構對參合農民門診就醫者，一律實行直接補償。定點醫療機構定期向新農合經辦機構上報參合農民簽名的門診處方、各項門診輔助檢查申請（報告）單、《新型農村合作醫療普通門診補償登記表》、《新型農村合作醫療普通門診補償月報表》等資料，經區新農合經辦機構審核后及時撥付補償費用。

2．慢性病大額門診：定點醫療機構對參合農民門診就醫實行直接補償。定點醫療機構定期向區新農合經辦機構上報《慢性病大額門診補償匯總表》、《慢性病大額門診補償登記表》及參合患者身份證或戶口本、《合作醫療證》復印件、購藥處方、購藥發票等資料。經審核后次月撥付補償費用。

第四章住院補償

一、補償比例及范圍

定點醫療機構住院起付線、補償比例按醫療機構級別分類設定，具體見下表：

（一）參合農民市域內跨區住院就醫實行互認，定點醫療機構一律實施直接補償。本著“方便參合農民就就醫，保障基金安全”的原則，對駐區、市級定點和區級定點非政府辦的二級甲等及以下醫療機構，其次均費用不高于本區同等醫療機構的可參照區級補償標準執行。

（二）對參合農民因意外傷害住院無第三責任者賠償的，經進行審核、調查、公示，情況屬實無異議，可納入新農合補償范圍。具體補償辦法為：14周歲以下（含14周歲）和60周歲以上（含60周歲）的參合農民無責任方意外傷害住院時，住院補償范圍內費用在同級補償比例基礎上降低10%；15周歲至59周歲的參合農民無責任方意外傷害住院時，住院補償范圍內費用在同級補償比例基礎上降低10%，補償最高2萬元封頂。

（三）對患精神病的參合農民在長治市安神醫院、長治市精神衛生中心（城區二院）、長治市心理康復醫院（郊區老頂山鎮中心衛生院）住院治療時，新農合補償標準統一按區級補償標準執行。

（四）錯過繳費期的嬰兒（籌資當年10月31日后出生的嬰兒）住院時隨參合父親或母親享受當年補償，與父親或母親合計一個封頂線。在市級及以上定點醫療機構住院時，住院補償范圍內費用在同級補償比例基礎上下浮10%補償，24種重大疾病除外。

（五）擴大住院補償范圍。將惡性腫瘤（放、化療）、白血病（慢性粒細胞性白血病除外）和器官移植術后抗排異用藥的門診藥品費用及惡性腫瘤放療的門診費用納入住院補償范圍。

（六）單純性白內障復明手術(門診或住院)新農合單眼定額補償2200元；白內障復明手術同時患有合并癥需住院治療者，晶體最高納入限額1500元，手術等其他費用按住院標準補償；享受國家項目資助的參合農民，須經項目補助后，再由新農合補償。白內障復明手術新農合補償金額不得超過其實際住院費用。

（七）將針灸等治療性中醫非藥物診療技術納入新農合補償范圍，引導應用中醫藥適宜技術。

（八）參合農民病情危急需要輸血（包括全血、血漿、紅細胞、血小板），產生的費用按50%納入可補償范圍。

（九）參合農民在我市區域內跨年度、跨縣區住院補償時，連續參合患者按出院時間在參合地享受新農合補償。

（十）參合農民出院帶藥，最多可將七日用量納入補償范圍。

二、起付線、封頂線

惡性腫瘤病人的放、化療和白血病年內需多次住院時，每年只扣除第一次住院起付線；兒科住院病人，起付線比照同級醫療機構減半執行；其它疾病每次住院均需扣除起付線。

參合農民當年就醫費用新農合補償封頂線為15萬元；享受重大疾病醫療保障的患者，補償費用不受當年封頂線限制。

三、住院正常分娩

住院正常分娩定額補助500元。住院正常分娩費用補償時，應首先按照公共衛生項目財政專項經費補助政策有關規定執行，其余部分再按照新農合規定補償。同時將新生兒疾病篩查和聽力篩查納入新農合補償范圍。

四、重大疾病醫療保障

農村居民重大疾病醫療保障病種在兒童先心病、乳腺癌等20個病種的基礎上，增加兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、先天性巨結腸、先天性肥厚性幽門狹窄4個病種。

五、醫療康復項目

將運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定等9項殘疾人康復項目納入基本醫療保障范圍。由開展此項工作的醫院提出申請，區新農合經辦機構對開展的項目及費用進行審核、市級新農合管理辦公室批準后納入補償范圍。

六、支付方式改革

為了有效控制醫藥費用不合理增長，提高參合農民受益水，在開展按病種付費、床日付費基礎上，積極探索總額預付、按單元、按人頭等支付方式，區域內支付方式改革要達到病種、醫療機構全覆蓋。

七、外地就醫

（一）參合農民因病情需要到區外住院就醫須經區級新農合經辦機構同意，辦理轉診手續（轉診單見附件4）。無轉診、自行或擅自到區外住院的參合患者，降低比例補償。屬于分級診療的病種補償比例降低20%，實行最高限額補償；其他病種補償比例降低10%，且均不再享受二次補償待遇。

（二）長期外出務工、求學、居住人員發生疾病，在居住地新農合定點醫院就診，可先行入院，7日內補辦轉診備案手續，否則按無轉診規定執行。患者原則上于出院3個月內，將相關證明材料遞交城區新農合管理中心審核，按相應起付線和比例補償執行。

八、建立二次補償調節機制

當年基金結余較多時，可啟動二次補償工作。該項工作統一按照衛生部《關于規范新型農村合作醫療二次補償的指導意見》（衛農衛發〔2008〕65號），結合當年實際情況制定補償方案，向社會公布后實施。總的原則是，通過二次補償調節，當年統籌基金結余一般應不超過當年籌資總額的15%,累計結余不超過25%。

九、建立新農合大病保險制度

根據長治市人民政府辦公廳《關于印發長治市城鄉居民大病保險工作實施方案的通知》（長政辦發〔2014〕66號）文件精神，全市建立市級統籌模式的新農合大病保險制度，進一步提高參合農民受益程度，發揮新農合住院補償與大病保險的疊加效應，使參合農民當年住院補償最高支付限額達到55萬元。

第五章藥品使用

將新版國家基本藥物和省補基本藥物全部納入新農合報銷范圍。鄉、村兩級定點醫療機構全部使用國家基本藥物和省補基本藥物。實行信息化管理的區級及以上定點醫療機構使用國家基本藥物和中藥（只限新農合藥品目錄內的中成藥、中藥制劑），報銷比例提高10%。在鄉級定點醫療機構住院時使用國家基本藥物中的中藥飲片和中成藥，報銷比例提高到90%。