2019年天津市醫(yī)保報(bào)銷政策解讀

最，《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度意見(jiàn)》日前正式發(fā)布，將從加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革、建立重特大疾病保障制度、完善醫(yī)保報(bào)銷政策等10方面推出34項(xiàng)政策，《意見(jiàn)》自印發(fā)之日實(shí)施，有效期5年。

　　根據(jù)該意見(jiàn)，本市將實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分級(jí)診療，醫(yī)保實(shí)行差別化支付政策。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷比例高于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)低于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，起付線連續(xù)計(jì)算。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品報(bào)銷范圍擴(kuò)大到基本醫(yī)保藥品目錄中的品規(guī)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具長(zhǎng)期處方，基本醫(yī)保予以支付。

　　今后，擴(kuò)大居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷范圍，并調(diào)整門(mén)診報(bào)銷起付線。參保城鄉(xiāng)居民到實(shí)行公立醫(yī)院改革的二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、最高支付標(biāo)準(zhǔn)3000元，報(bào)銷比例50%。

　　深入實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，基本實(shí)現(xiàn)參保人員全覆蓋，在15萬(wàn)元以上35萬(wàn)元以下的部分由大額醫(yī)療費(fèi)救助基金報(bào)銷最高可達(dá)80%。

　　重度殘疾、低保以及其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民基本醫(yī)保的，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政部門(mén)全額補(bǔ)助。

　　分級(jí)診療 醫(yī)保實(shí)行差別化支付

　　實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分級(jí)診療，醫(yī)保實(shí)行差別化支付政策。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷比例高于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)低于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，起付線連續(xù)計(jì)算。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品報(bào)銷范圍擴(kuò)大到基本醫(yī)保藥品目錄中的品規(guī)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具長(zhǎng)期處方，基本醫(yī)保予以支付。

　　報(bào)銷范圍擴(kuò)大 起付線調(diào)整 額度跨年累計(jì)

　　門(mén)診報(bào)銷范圍擴(kuò)大到二級(jí)醫(yī)院。參保城鄉(xiāng)居民到實(shí)行公立醫(yī)院改革的二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、最高支付標(biāo)準(zhǔn)3000元，報(bào)銷比例50%。

　　調(diào)整門(mén)診報(bào)銷起付線，當(dāng)年門(mén)診費(fèi)用未到起付線，下一年降低門(mén)檻費(fèi)。即，職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年(自然年度)，且當(dāng)年發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年門(mén)診就醫(yī)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元;連續(xù)2年未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低200元;連續(xù)3年及以上未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低300元。

　　在享受降低門(mén)診報(bào)銷起付線年度內(nèi)，參保人員報(bào)銷門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　職工醫(yī)保住院報(bào)銷起付線調(diào)整。對(duì)于在職職工當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)1500元、退休人員未超過(guò)2500元的，次年住院就醫(yī)時(shí)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降至500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)取消。在享受降低住院報(bào)銷起付線年度內(nèi)，在職職工發(fā)生政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1500元、退休人員超過(guò)2500元的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　實(shí)行門(mén)診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員年度內(nèi)未發(fā)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到當(dāng)年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)(封頂線)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與最高支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，可結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)，并逐年累加計(jì)算。

　　調(diào)整門(mén)診藥店報(bào)銷比例。自2017年起，職工和居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，報(bào)銷比例分別調(diào)整為65%和50%。

　　困難群體參保 待遇提高個(gè)人不繳費(fèi)

　　重度殘疾、低保以及其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民基本醫(yī)保的，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政部門(mén)全額補(bǔ)助;將低保人員和低收入家庭救助人員的報(bào)銷水由低檔保障標(biāo)準(zhǔn)提高為中檔保障標(biāo)準(zhǔn)，住院報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，相應(yīng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需資金由財(cái)政部門(mén)全額補(bǔ)助;低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨(dú)家庭成員、農(nóng)村五保供養(yǎng)人員和城市“三無(wú)”人員，以及優(yōu)撫對(duì)象參加居民基本醫(yī)保的，按照高檔籌資，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。重度殘疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、優(yōu)撫對(duì)象家庭中的未成年人，以及享受國(guó)家助學(xué)貸款的普通高等學(xué)校學(xué)生，按照學(xué)生兒童籌資檔繳費(fèi)，由財(cái)政部門(mén)全額補(bǔ)助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。

　　同時(shí)，一至六級(jí)傷殘軍人參加職工基本醫(yī)保，個(gè)人不繳費(fèi)。