2019年防城港城鎮醫保最高支付限額上調最新消息(三)

第八章　就診管理與結算方式
　　第二十五條　門診就診管理。
　　(一)實行定點醫療。參保人員應當選擇戶籍所在地或居住地1家社區衛生服務機構作為定點醫療機構，個人不自主選擇的，由社會保險經辦機構代為選擇，定點醫療機構一年一定。
　　(二)憑證就診。參保人員須憑基本醫療保險卡等證件，到選定的社區衛生服務機構就醫，發生的醫療費按門診統籌規定結算。
　　第二十六條　轉診管理。
　　(一)實行定點社區衛生服務機構首診制和雙向轉診制。因技術有限不能檢查治療的，由首診定點社區衛生服務機構負責轉診，發生的醫療費首診定點社區衛生服務機構按門診統籌規定報銷。因突發急病在本市非本人的首診定點醫療機構住院的，要補辦轉院手續，否則住院醫療費統籌基金不予支付。
　　(二)北部灣經濟區外轉診管理。
　　1.參保人員轉北部灣經濟區外就診的，需按程序到指定的定點醫療機構、社會保險經辦機構辦理相關轉診手續。
　　2.參保人員在北部灣經濟區外居住3個月以上(含3個月)的，需先到社會保險經辦機構辦理異地居住報備手續。
　　3.參保人員在北部灣經濟區外居住3個月內突發急病的，需在當地定點醫療機構就醫，應報統籌地區社會保險經辦機構備案。
　　第二十七條　醫療費用結算方式。
　　(一)根據基本醫療保險基金“以收定支，收支衡”的原則，實行預算管理和付費總額控制。具體辦法按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳、財政廳、衛生廳關于開展基本醫療保險付費總額控制的實施意見》(桂人社發〔2013〕66號)有關規定執行。
　　(二)醫療保險費用結算實行以付費總額控制方式為主，以按項目、病種、人頭、床日付費等為輔的復合付費方式。
　　(三)參保人員在定點醫療機構發生的住院、門診特殊慢性病和門診醫療費用，屬于醫療保險統籌基金支付的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算;屬于個人支付的，由個人直接與定點醫療機構結算。生育發生符合規定的醫療費用，由參保人員持相關材料到社會保險經辦機構報銷。
　　第九章　醫療保險服務管理
　　第二十八條　城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理。市級地方人民政府社會保險行政部門負責醫療機構定點資格審定和管理工作，并按規定向社會公布定點醫療機構名單，接受社會監督。
　　第二十九條　社會保險經辦機構根據管理服務的需要與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方責任、權利和義務，并按照協議進行監督、管理。
　　定點醫療機構應當遵守城鎮居民基本醫療保險有關規定，嚴格履行服務協議，及時為參保人員提供合理、必要的醫療服務。
　　第十章　附 則
　　第三十條 廣西北部灣經濟區內各統籌地區的定點醫療機構實行互認。
　　第三十一條 本辦法自7月1日起施行。原各市相關城鎮居民基本醫療保險文件同時廢止。今后國家、自治區有新規定的，從其規定。
　　本辦法由廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳負責解釋。