2019年防城港城鎮醫保最高支付限額上調最新消息(二)

　　第五章　建立門診統籌和統籌基金
　　第十五條　建立門診統籌。門診統籌基金從當年籌集的城鎮居民基本醫療保險費總額中提取，主要用于支付門診醫療費用。
　　(一)參保人員按每人每年50元的標準籌集，籌資標準適時調整。
　　(二)門診統籌實行定點醫療機構管理，原則上在社區衛生服務機構或基層醫療機構中確定。
　　(三)門診統籌不建立個人賬戶，門診醫療費不設起付標準。
　　第十六條　建立統籌基金。當年籌集的城鎮居民基本醫療保險費總額按上述規定劃入門診統籌基金后，余下部分用于建立統籌基金，主要用于支付居民在定點醫療機構發生符合基本醫療保險支付范圍的門診特殊慢性病、住院、學生意外傷害、生育等醫療費用以及參加城鎮居民大病保險的費用。
　　第六章　基本醫療保險支付
　　第十七條 基本醫療保險支付范圍。
　　(一)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。
　　(二)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》的范圍。
　　(三)符合國家、自治區規定由基本醫療保險支付的范圍。
　　第十八條 基本醫療保險不予支付范圍。
　　(一)超出《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》規定范圍的醫療費用。
　　(二)應當從工傷保險基金中和生育保險基金中支付的醫療費用。
　　(三)應當由第三人負擔的醫療費用。醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，社會保險經辦機構有權向第三人追償。
　　(四)應當由公共衛生負擔的醫療費用。
　　(五)在境外就醫的醫療費用。
　　(六)法律、法規規定基本醫療保險不予支付的醫療費用。
　　第七章 基本醫療保險待遇
　　第十九條　門診醫療待遇。
　　(一)參保人員在定點社區衛生服務機構或基層醫療機構門診發生的醫療費用，由門診統籌基金支付55%，個人支付45%。
　　(二)參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生，在其具有醫療機構執業許可證并與社會保險經辦機構簽訂定點協議的學校醫院(包括衛生所、醫務室)發生的醫療費用，個人自付比例原則上不低于10%，具體分擔比例由學校醫院(包括衛生所、醫務室)根據門診統籌基金收支余情況確定。
　　(三)門診統籌基金年度最高支付限額為200元/人，超過年度最高支付限額以上部分的醫療費用由個人支付。最高支付限額適時調整。
　　第二十條 門診特殊慢性病醫療待遇。
　　(一)病種范圍。確定冠心病等21種疾病為門診特殊慢性病，疾病名稱詳見門診特殊慢性病醫療待遇表。
　　(二)申報手續。由個人持門診病歷、檢查報告單、化驗報告單等材料向社會保險經辦機構指定的定點醫療機構醫保辦(科)申報，定點醫療機構醫保辦(科)初審、匯總后，將資料統一交到社會保險經辦機構，由社會保險經辦機構每季度組織醫療專家評審1次，從認定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇，在社會保險經辦機構指定的定點醫療機構治療。門診特殊慢性病實行待遇資格年審制，治療的定點醫療機構一年一定。
　　(三)待遇標準。經批準享受門診特殊慢性病(含2個病種以上)醫療待遇的參保人員，在定點醫療機構發生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫療費用，由統籌基金支付60%，個人負擔40%;統籌基金起付標準為30元/人·月，從符合統籌基金支付總額中扣除。
　　(四)最高支付限額。各病種實行統籌基金年度最高支付限額，詳見門診特殊慢性病醫療待遇表。超過年度最高支付限額以上部分的醫療費用由個人支付。
　　門診特殊慢性病醫療待遇表

序號	疾病名稱	年度最高支付限額（元/人·年）
1	冠心病	2000
2	高血壓病（高危組）	2000
3	糖尿病	2000
4	甲亢	2000
5	慢性肝炎治療鞏固期	2000
6	慢性阻塞性肺疾病	2000
7	銀屑病	2000
8	精神病（限分裂癥、偏執性精神障礙）	2500
9	類風濕性關節炎	2500
10	腦血管疾病后遺癥期	2500
11	系統性紅斑狼瘡	2500
12	帕金森氏綜合征	2500
13	慢性充血性心衰	2500
14	肝硬化	2500
15	結核病活動期	2500
16	再生障礙性貧血	12500
17	重型和中間型地中海貧血	12500
18	血友病	12500
19	慢性腎功能不全	30000
20	各種惡性腫瘤	30000
21	器官移植后抗排斥免疫調節劑治療	30000

　　(五)門診特殊慢性病的用藥范圍由自治區統一制定。
　　(六)門診特殊慢性病的醫療費與住院醫療費合并計算年度統籌基金最高支付限額。
　　第二十一條 急診留觀醫療待遇。急診留觀是指因病情需要，在定點醫療機構急診觀察室進行的醫療。
　　(一)參保人員急診留觀醫療發生符合醫療保險支付范圍的醫療費，按住院醫療待遇規定比例支付。三、二、一級定點醫療機構個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統籌基金支付總額中扣除。
　　(二)急診留觀治療的醫療費與住院醫療費合并計算統籌基金最高支付限額。
　　第二十二條 住院醫療待遇。參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用，按以下辦法分擔支付。
　　(一)床位費支付標準。床位費統籌基金支付標準為20元/床·日。床位費低于標準的按實際發生數支付，高于標準的部分由個人支付。
　　(二)統籌基金最高支付限額以下的醫療費實行分擔支付，詳見統籌基金最高支付限額以下醫療費分擔支付表。
　　統籌基金最高支付限額以下醫療費分擔支付表

定點醫療機構級別	統籌基金支付	個人負擔
一級以下	85%	15%
一級	80%	20%
二級	70%	30%
三級	50%	50%

　　經社會保險經辦機構批準使用的體內置入材料費用﹤5000元的，統籌基金支付40%。體內置入材料費用(含單項醫療服務項目)≧5000元的，統籌基金支付30%。
　　符合統籌地區轉診轉院規定條件的參保人員，經社會保險經辦機構審批轉到北部灣經濟區外、自治區內，或轉到自治區外住院發生的醫療費，在上表規定基礎上，統籌基金支付比例分別降低5%、10%;未經社會保險經辦機構審批發生的醫療費，統籌基金支付比例分別降低10%、15%。
　　(三)統籌基金起付標準。年內第一次住院，三、二、一級及以下定點醫療機構個人統籌基金起付標準分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的，個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統籌基金支付總額中扣除。
　　(四)年度統籌基金最高支付限額。參保人員在基本醫療保險參保年度內，統籌基金最高支付限額為統計部門最新公布的上年度廣西城鎮居民人均可支配收入的6倍。超過年度最高支付限額的醫療費，可通過建立城鎮居民大病保險等途徑解決。
　　(五)跨年度住院醫療費結算。參保人員住院治療跨自然年度的，以出院結算的時間確定結算年度。
　　(六)出院帶藥管理。參保人員出院帶藥量急性病不得超過7天，慢性病不得超過14天。
　　(七)自費藥品及項目管理。定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，不得超過住院醫療費總額的5%。
　　(八)治療期限。病人長期住院治療的，每90天計為1次住院，不足90天的按1次住院次數計算。參保人員在急診留觀治療后直接住院治療的，其住院從入住留觀室之日起計算。
　　第二十三條 生育醫療待遇。
　　(一)享受生育醫療待遇條件：在繳納城鎮居民基本醫療保險費期間懷孕生育并符合國家、自治區計劃生育政策規定。
　　(二)享受生育醫療待遇不設起付標準，不設共付段，生育醫療費用實行限額支付，單胎順產的，統籌基金支付1000元;難產、剖宮產、多胞胎生育的，統籌基金支付1500元;納入年度統籌基金最高支付限額一并計算。
　　第二十四條 學生意外傷害醫療待遇。
　　(一)在校學生在本學校校園內或學校組織的活動中以及上下學途中發生的意外傷害事故，年度內發生符合規定的門診醫療費5000元以下(含5000元)，由統籌基金支付80%。學生意外傷害需住院治療的，按住院醫療待遇規定比例支付。
　　(二)其他意外傷害發生的醫療費，按照本辦法第十八條第(三)項的規定執行。