南寧職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

城鎮居民門診報銷比例：

參保人員在定點社區衛生服務機構或基層醫療機構門診發生的醫療費用，由門診統籌基金支付55%，個人支付45%。

住院報銷比例及范圍：

職工醫保的住院共付段報銷比例。將原政策中住院共付段“起付線至5000元部分”的報銷比例，由“在職80%、退休85%”提高為“在職85%、退休90%”;將“1萬元以上至最高限額部分”的報銷比例，由“在職85%、退休90%”提高為“在職90%、退休95%。

參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的下列項目費用納入城鎮居民基本醫療保險基金報銷范圍：

1.住院治療的醫療費用;

2.急診留觀并轉入住院治療前7日內的醫療費用;

3.符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用;

4.符合規定的其他費用

什么情況下不能報銷：

1.未經批準在非定點醫療機構就診發生的醫療費用

2.自殺、自殘的(精神病)除外

3.打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的

4.交通事故、意外傷害、醫療事故等

5.因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的

6.屬于工傷保險(含職業病)或生育保險支付范圍的

7.國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形

南寧市門診特殊慢性病醫療報銷范圍及比例

(一)病種范圍。全區統一確定冠心病等29種疾病為門診特殊慢性病，詳見門診特殊慢性病醫療費基金限額支付表。

(二)門診特殊慢性病認定。參保人員患有規定的門診特殊慢性病，由二級(縣級)及以上定點醫療機構組織認定，并負責匯總相關材料(包括中級職稱及以上醫師開具的疾病證明書，門診病歷、檢查報告單、化驗單等)，由定點醫療機構定期報送社會保險經辦機構備案。門診慢性病的認定標準、認定時間、經辦流程由統籌地區根據當地實際制定。

(三)定點醫療。門診特殊慢性病患者原則上選擇一家基層定點醫療機構作為門診醫療服務定點，定點醫療機構一年一定，中途不予變更。統籌地區社會保險經辦機構有服務能力、監管能力、控費能力的，可自主增加定點醫療機構服務點。

(四)起付標準。門診特殊慢性病醫療費基金起付標準為20元/人·月，從符合基金支付總額中扣除。

(五)醫療費報銷比例。門診特殊慢性病患者在定點醫療機構門診發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，由基金與個人雙方分擔，詳見門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表。

(六)門診特殊慢性病患者在定點醫療機構治療使用基本醫療保險《藥品目錄》和《醫療服務項目》中的乙、丙類醫藥的，分別先由個人自付15%、30%后，再按基本醫療保險規定支付。對國家和自治區價格主管部門規定可單獨收費的醫用材料(含體內置放材料)實行價格分類管理，200元以下(含200元)為甲類醫用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類醫用材料;500元以上為丙類醫用材料。

(七)對建檔立卡貧困人口參保人員治療門診特殊慢性病的，在門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表的基礎上提高報銷比例5%。

對建檔立卡貧困人口的確認、必備資料、經辦流程由統籌地區根據當地實際制定。

(八)限額支付。各病種實行年度基金限額支付，詳見門診特殊慢性病醫療費基金限額支付表。超過年度基金限額支付以上部分的醫療費用由個人自付。