清遠職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

職工基本醫療保險

在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費 按以下規定結算：

1.職工醫保統籌基金支付設立最高限額，最高限額(以出院日期為準累計計算)為24萬元。

2.承擔一次住院起付標準，具體為：三級及相應醫療機構(以下簡稱三級醫療機構)800元，二級及相應醫療機構(以下簡稱二級醫療機構)600元，其他醫療機構和社區衛生服務機構300元。

3.起付標準以上最高限額以下部分醫療費，職工醫保統籌基金承擔的比例為：

住院起付標準以上至4萬元(含)，在三級醫療機構發生的醫療費，退休前82%，退休后86%;在二級醫療機構發生的醫療費，退休前84%，退休后88%;在其他醫療機構發生的醫療費，退休前86%，退休后90%;在社區衛生服務機構發生的醫療費，退休前88%，退休后93%。

4萬元以上至24萬元(含)，在三級醫療機構發生的醫療費，退休前88%，退休后94%;在二級醫療機構發生的醫療費，退休前90%，退休后95%;在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的醫療費，退休前92%，退休后96%。

4.統籌基金最高限額以上部分醫療費，由重大疾病醫療補助資金和個人共同承擔，其中重大疾病醫療補助資金承擔的比例為：三級醫療機構88%;二級醫療機構90%;其他醫療機構和社區衛生服務機構92%。

在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費 按以下規定結算：

1.先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準的醫療費用。具體為：退休前的參保人員為1000元;企業和參照企業的退休人員為300元;其他退休人員為700元。

2.參保人員退休當年的門診起付標準按醫保退休待遇審核前后的實際月份分別換算確定。當年度個人實際支付的門診起付標準已超過應支付部分的，超過部分按80%的比例劃入其個人賬戶的歷年資金。

3.門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：在三級醫療機構發生的醫療費，退休前76%，退休后82%;在二級醫療機構發生的醫療費，退休前80%，退休后85%;在其他醫療機構發生的醫療費，退休前84%，退休后88%;在社區衛生服務機構發生的醫療費，退休前88%，退休后92%。

城鄉居民基本醫療保險

在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的住院醫療費 按以下規定結算：

1.少兒醫保和其他城鄉居民醫保的統籌基金支付設立最高限額(以出院日期為準累計計算)，最高限額為18萬元;大學生醫保的統籌基金支付不設最高限額。

2.承擔一次住院起付標準，具體為：三級醫療機構800元，二級醫療機構600元，其他醫療機構和社區衛生服務機構300元。

3.起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔的比例按以下規定支付：

(1)少兒醫保和其他城鄉居民醫保住院起付標準以上至18萬元(含)，在三級醫療機構發生的醫療費，基金承擔70%;在二級醫療機構發生的醫療費，基金承擔75%;在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的醫療費，基金承擔80%。

18萬元以上部分醫療費，由政府統籌安排城鄉居民重大疾病醫療補助資金，按照70%的比例予以補助。

(2)大學生醫保住院起付標準以上至18萬元(含)，在三級醫療機構發生的醫療費，基金承擔70%;在二級醫療機構發生的醫療費，基金承擔75%;在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的醫療費，基金承擔80%。

18萬元以上部分醫療費，由統籌基金支付80%。

在一個結算年度內，參保人員發生的符合醫保開支范圍的普通門診醫療費 按以下規定結算：

1.先由個人承擔一個門診起付標準的醫療費用，具體為300元。其中，其他城鄉居民醫保一檔和二檔的參保人員自愿選擇定點在居住地所在社區衛生服務機構就診的，其門診醫療費不設起付標準。

2.門診起付標準以上部分醫療費，統籌基金承擔的比例為：

(1)少兒醫保和大學生醫保的參保人員：在三級醫療機構發生的醫療費，基金承擔40%;在二級醫療機構發生的醫療費，基金承擔50%;在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的醫療費，基金承擔70%。

(2)其他城鄉居民醫保一檔的參保人員：在三級醫療機構發生的醫療費，基金承擔40%;在二級醫療機構發生的醫療費，基金承擔50%;在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的醫療費，基金承擔70%。其他城鄉居民醫保二檔的參保人員：在三級醫療機構發生的醫療費，基金承擔25%;在二級醫療機構發生的醫療費，基金承擔35%;在其他醫療機構和社區衛生服務機構發生的醫療費，基金承擔60%。