清遠城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。清遠市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關(guān)于清遠城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明相關(guān)知識。

職工基本醫(yī)療保險

在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費 按以下規(guī)定結(jié)算：

1.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付設(shè)立最高限額，最高限額(以出院日期為準累計計算)為24萬元。

2.承擔一次住院起付標準，具體為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱三級醫(yī)療機構(gòu))800元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱二級醫(yī)療機構(gòu))600元，其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元。

3.起付標準以上最高限額以下部分醫(yī)療費，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔的比例為：

住院起付標準以上至4萬元(含)，在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前82%，退休后86%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前84%，退休后88%;在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前86%，退休后90%;在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前88%，退休后93%。

4萬元以上至24萬元(含)，在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前88%，退休后94%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前90%，退休后95%;在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前92%，退休后96%。

4.統(tǒng)籌基金最高限額以上部分醫(yī)療費，由重大疾病醫(yī)療補助資金和個人共同承擔，其中重大疾病醫(yī)療補助資金承擔的比例為：三級醫(yī)療機構(gòu)88%;二級醫(yī)療機構(gòu)90%;其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)92%。

在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費 按以下規(guī)定結(jié)算：

1.先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準的醫(yī)療費用。具體為：退休前的參保人員為1000元;企業(yè)和參照企業(yè)的退休人員為300元;其他退休人員為700元。

2.參保人員退休當年的門診起付標準按醫(yī)保退休待遇審核前后的實際月份分別換算確定。當年度個人實際支付的門診起付標準已超過應(yīng)支付部分的，超過部分按80%的比例劃入其個人賬戶的歷年資金。

3.門診起付標準以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔的比例為：在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前76%，退休后82%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前80%，退休后85%;在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前84%，退休后88%;在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，退休前88%，退休后92%。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費 按以下規(guī)定結(jié)算：

1.少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金支付設(shè)立最高限額(以出院日期為準累計計算)，最高限額為18萬元;大學生醫(yī)保的統(tǒng)籌基金支付不設(shè)最高限額。

2.承擔一次住院起付標準，具體為：三級醫(yī)療機構(gòu)800元，二級醫(yī)療機構(gòu)600元，其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元。

3.起付標準以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔的比例按以下規(guī)定支付：

(1)少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標準以上至18萬元(含)，在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔70%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔75%;在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔80%。

18萬元以上部分醫(yī)療費，由政府統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療補助資金，按照70%的比例予以補助。

(2)大學生醫(yī)保住院起付標準以上至18萬元(含)，在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔70%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔75%;在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔80%。

18萬元以上部分醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金支付80%。

在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費 按以下規(guī)定結(jié)算：

1.先由個人承擔一個門診起付標準的醫(yī)療費用，具體為300元。其中，其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔和二檔的參保人員自愿選擇定點在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的，其門診醫(yī)療費不設(shè)起付標準。

2.門診起付標準以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金承擔的比例為：

(1)少兒醫(yī)保和大學生醫(yī)保的參保人員：在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔40%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔50%;在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔70%。

(2)其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的參保人員：在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔40%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔50%;在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔70%。其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔的參保人員：在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔25%;在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔35%;在其他醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔60%。