蘇州城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。蘇州市民城鄉居民醫保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規定的？本文為你介紹關于蘇州城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

一、門診

居民醫療保險參保人員發生的符合醫療保險結付規定的普通門診醫療費用，每一結算年度在1000元限額內由居民醫保基金按以下比例結付：

1、老年居民、失業人員、征地保養人員，在簽約的社區衛生服務機構(包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所，下同)及鄉鎮等基層醫院就醫的，按50%的比例結付;在非簽約的社區衛生服務機構及鄉鎮等基層醫院就醫的，按40%的比例結付;在區(縣)級醫院、專科醫院就醫的，按35%的比例結付;在市級及市級以上醫院就醫的，按30%的比例結付。

2、在校(園)學生、少年兒童，在市區定點醫療機構(不包括定點零售藥店)就醫，統一按50%的比例結付。

二、住院

居民醫療保險參保人員在定點醫院發生的符合醫療保險結付規定的住院醫療費用，實行確定起付標準、超過起付標準部分根據全年費用累計情況分段按比例結付以及住院醫療費用封頂辦法。

1、參保人員每次住院起付標準以內的醫療費用由個人負擔。每一結算年度的住院起付標準如下：

(1)學生和少年兒童，統一為500元;

(2)老年居民、失業人員和征地保養人員，市級及市級以上醫院600元，區(縣)級醫院、�？漆t院400元，鄉鎮等基層醫院200元。當年度第二次及以上住院起付標準均為100元。

(3)凡在本市廣濟醫院、精神病福利院、太倉安康醫院就醫，經確診為精神病住院治療的參保人員，其發生的符合醫療保險結付規定的住院費用不設起付標準。

2、參保人員在結算年度內，每次住院發生的醫療費用按規定計算起付標準后，其余部分根據其本人當年度實際住院和門診特定項目醫療費用累計情況直接進入相應結付段：累計在4萬元以內的部分，醫�；�金結付75%;4萬元至10萬元的部分，醫�；�金結付80%;10萬元至20萬元的部分，醫�；�金結付90%。

3、連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。

4、參保人員在一個結算年度內累計住院和門診特定項目醫療費用以20萬元為封頂線;超過封頂線以上的醫療費用，醫�；�金不予結付。

三、門診特定項目

1、尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療的費用，每一結算年度在20萬元限額(含當年住院費用累計)內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

2、惡性腫瘤患者，在治療期(辦理惡性腫瘤化療放療門診特定項目登記確認手續之日至下一結算年度末)使用腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用，每一結算年度在20萬元限額(含當年住院費用累計)內，由居民醫保基金按90%的比例結付;在康復期(治療期結束后4個結算年度)使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用，每一結算年度在8000元限額內，由居民醫�；�金按90%的比例結付。

3、重癥精神病患者使用治療精神病藥品所發生的費用，每一結算年度在2000元限額內，由居民醫保基金全額結付。

4、血友病患者使用治療藥物所發生的費用，每一結算年度在6萬元限額內，由居民醫�；�金按90%的比例結付。

5、再生障礙性貧血患者使用治療藥物所發生的費用，每一結算年度在8000元限額內，由居民醫�；�金按90%的比例結付。

6、白內障超聲乳化加人工晶體植入術實行限額管理，其中白內障超聲乳化人工晶體植入術費用(含除晶體外的所用費用)限額2500元，人工晶體費用限額1000元。參保人員在定點診斷治療醫療機構眼科門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術時，在上述費用限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付;低于限額的，醫�；�金按實際發生費用的90%結付。

四、特殊藥品

1.參保人員特藥待遇享受期限自核準登記之日起生效，達希納為15個月，其余藥品為12個月。每個待遇期限包括醫保支付期和無償供藥期，其中：使用省規定數量藥品的時間，列為醫保支付期，相應特藥費用由醫保基金和參保人員共同承擔;按規定使用藥品生產企業或慈善合作機構無償提供特藥的時間，列為無償供藥期，相應特藥費用醫保基金和參保人員均不必支付。

2.參保人員每個待遇期限納入醫�；�金支付的特藥數量，根據其所患疾病分別確定：

⑴HER2陽性的乳腺癌患者，赫賽汀不超過6盒(瓶)。

⑵慢性髓性白血病患者，格列衛不超過9盒，達希納不超過3盒，昕維或格尼可不超過2160片(粒);其中格列衛、達希納用量之和不超過3個月。

⑶胃腸道間質瘤患者，格列衛不超過9盒，且用量不超過3個月。

3.參保人員在醫保支付期內發生的特藥費用，按照特藥醫保結算價，由居民醫保統籌基金按70%的比例結付，剩余部分由個人自費。特藥費用結付金額計入其本人辦理特藥費用結算手續當年度住院及門診特定項目費用累計。

五、轉外住院

1、居民醫療保險參保人員患經本市市級醫院或市級�？漆t院會診仍未確診的疑難病癥，或本市市級醫院或市級�？漆t院因受自身技術和設備條件限制不能診治的疾病，需住院治療的，可申請轉外住院。市級(或專科)定點醫院副主任以上醫師診斷后，填寫《蘇州市區社會醫療保險參保人員轉外住院登記表，明確轉往診治的醫院名稱。參保人員持上述登記表和本人社會保障卡直接在醫院醫保主管部門辦理轉外住院登記備案手續。

轉治醫院限上海、南京、北京具有專科權威的三級以上當地醫保定點醫院;因病情需要進行伽瑪刀治療的，轉外約定醫院僅限上海解放軍411醫院、455醫院、85醫院和無錫解放軍101醫院。

2、辦妥轉外住院登記備案手續后，參保人員在外地指定醫院發生的轉外住院醫療費用，先由個人墊付，出院后于結算年度內攜社會保障卡、《轉外住院登記表、原始發票、費用明細清單、出院小結、有關病歷資料等，到市區社保經辦機構按規定審核報銷。

六、居外醫療

1、居民醫療保險參保人員長期(60天以上)居住外地的，可選擇居住地1家當地醫保定點社區衛生服務中心(站)和2家當地醫保定點醫院，持本人社會保障卡以及經居住地醫保經辦機構蓋章確認的《蘇州市區社會醫療保險參保人員居外醫療登記表，到市區社保經辦機構辦理居外醫療登記備案手續。

2、辦妥上述手續后，參保人員在居住地指定醫療機構發生的醫療費用，由個人現金墊付后，于結算年度內持本人社會保障卡、《蘇州市區社會醫療保險參保人員居外醫療登記表、原始發票、費用明細清單、出院小結、病歷資料等，到市區社保經辦機構按規定審核報銷。

3、辦妥居外醫療手續的參保人員，變更居外指定醫療機構或回到本市市區居住的，應當到市區社保經辦機構辦理居外變更或居外取消手續。其中，居外取消手續必須在辦理居外醫療登記備案手續60天后方可辦理，辦理前應按規定結清居外醫療費用。

七、生育補貼

1、一次性生育補貼標準為：流產200元，順產1200元，難產或多胞胎生育2000元。

2、2013年4月1日后生育(不含因病理原因流產)的，在一次性生育補貼的基礎上，還可按300元的標準享受產前檢查費用補助。

八、殘疾人輔助器具、0-6歲殘疾兒童康復項目

1、0-6歲殘疾兒童在規定的康復年限內發生的搶救性康復項目費用，在規定限額內由居民醫療保險基金結付（見下表）。

2、殘疾人適配輔助器具費用，在規定限額內由居民醫療保險基金結付（見下表）。殘疾人的輔助器具，超過規定周期后可重新適配。