寶雞城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

更新：2023-09-16 18:05:41 高考升學網

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。寶雞市民城鄉居民醫保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規定的？本文為你介紹關于寶雞城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

一、基本原則

（一）堅持以收定支、收支衡原則。既要最大程度提高城鄉居民基本醫療保險基金使用效益，增強參保城鄉居民獲得感；又要保障適度、略有結余，避免出現基金透支，確保基金安全。

（二）堅持政策統一、規范操作原則。打破城鄉二元結構，統一城鄉居民基本醫療保險報銷管理，確保規范操作、各項報銷政策執行到位。

（三）堅持公受益、穩步提高原則。在確保城鄉居民公享有基本醫療保障的基礎上，堅持住院統籌為主，門診報銷為輔，穩步提高報銷標準，不斷縮小政策范圍內報銷比例與實際報銷比例之間差距，提高城鄉參保居民受益度。

（四）堅持分級診療、雙向轉診原則。通過完善分級診療和雙向轉診制度，適當拉開不同級別醫療機構的起付線和報銷比例，引導參保患者首選基層醫療機構就診，科學有效調節患者流向，合理利用醫療資源。

二、報銷模式

全市城鄉居民基本醫療保險報銷模式統一為：住院報銷+門診報銷（含門診特殊慢性病）+大病醫療保險報付（按全市城鄉居民大病醫療保險有關政策規定執行）。

三、住院報銷

城鄉參保居民在協議醫療機構住院，按照醫療機構技術級別和統籌區域，執行以下報銷標準：

（一）住院起付線和報銷比例

1、參保患者在市域內協議醫療機構住院，一級及以下醫療機構住院起付線為300元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按90%報銷；二級醫療機構住院起付線為600元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按78%報銷；三級醫療機構住院起付線為1500元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按62%報銷。

2、參保患者在市域外協議醫療機構住院，住院起付線為1800元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按60%報銷；參保患者在非協議醫療機構住院一律不予報銷（按規定辦理轉診手續的除外）。

3、18周歲以下參保患者（以出院日期為準，按照周歲計算）及大中專院校學生在市域內協議醫療機構住院，一級及以下醫療機構住院起付線為150元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按90%報銷；二級醫療機構住院起付線為300元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按78%報銷；三級醫療機構住院起付線為800元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按62%報銷。在市域外協議醫療機構住院，按照分級診療規定，辦理轉診手續的，住院起付線統一為1100元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按60%報銷。

4、全市建檔立卡農村貧困人口住院，仍按原新農合健康扶貧相關政策規定執行。

5、參保患者因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、血友病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應治療、耐藥性肺結核、肝硬化（失代償期），一年內多次在市域內同一協議醫療機構（二級以上）住院，繼續按原城鎮居民醫保、新農合相關政策規定執行。

（二）外傷住院報銷辦法

參保患者因傷住院，無第三方責任的，由首診醫師和醫院合療醫保科審核，按政策規定報銷；有第三方責任的，由第三方負擔，第三方不支付或者無法確定第三方的，由基本醫療保險基金先行墊付報銷后，經核實并有權向第三方追償。

（三）分級診療和雙向轉診

繼續按照《寶雞市人民政府辦公室關于印發寶雞市建立分級診療制度實施方案的通知》（寶政辦發〔2015〕49號）和市衛生和計劃生育局、市人力資源和社會保障局等有關文件精神執行。

（四）住院封頂線

參保患者基本醫療保險住院報銷封頂線累計（單次）每人每年為3萬元，3萬元以上部分納入大病保險報付，大病保險報付封頂線為每人每年30萬元。

（五）住院按病種付費

全市按一級、二級、三級醫療機構三個層次設定住院單病種108種、口腔單病種6種和41種日間手術及門診一般康復治療項目（具體規定見《寶雞市城鄉居民按病種付費管理辦法（試行）》）。

（六）住院報銷管理

1、藥品目錄。原城鎮居民醫保協議醫療機構、原新農合二級及以上協議醫療機構、一級協議企事業醫療機構使用《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》（以下簡稱《目錄》），《目錄》內甲乙類藥品費用全部納入按比例報銷；原新農合二級以下協議醫療機構執行原《藥品目錄》等規定，兒科符合臨床需要的藥品不受目錄限制，全部納入報銷范圍。待省上新的城鄉居民醫保目錄統一后，執行全省統一的城鄉居民醫保目錄。

2、自費項目。實施應自費的診療項目時，必須征得患者本人或其法定監護人同意并簽署知情同意書，否則，所發生費用由協議醫療機構承擔。

3、醫用耗材。參保患者單次住院期間，其醫用耗材費用累計在2000元以內的（含2000元），全部納入按比例報銷；累計在2000元以上-10000元的，60%納入按比例報銷，其余由患者自付；累計高于10000元的，40%納入按比例報銷，其余由患者自付。

4、床位費用。一級協議醫療機構每人每天床位費10元以下，二級協議醫療機構每人每天床位費20元以下，三級協議醫療機構每人每天床位費30元以下全部納入按比例報銷。超出部分由協議醫療機構先期告知，患者或其法定監護人同意并簽署意見后自付。

5、輸血費用。參保患者輸血費用的85%，納入按比例報銷。

6、出院帶藥。參保患者出院帶藥僅限口服藥，帶藥量不得超過7日量（精神病患者不超過15日量）。

7、院外檢查。患者住院期間，因醫院不具備條件，經該院審批同意后在其它醫療機構產生的特殊診斷性檢查費用納入當次住院費用報銷范圍（不含按照該醫院級別分類應完成的常規檢查項目和與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用）。

8、院前急救。參保患者因急診急救24小時內轉入住院后，急診搶救時所發生的診療費用納入當次住院費用進行報銷。

9、院前檢查。參保患者在協議醫療機構住院前24小時所發生的門診檢查費用納入當次住院費用進行報銷。

10、醫療價格。城鄉居民基本醫療保險按照《陜西省醫療服務價格》（陜價行發[2011]175號）及有關補充文件的收費項目和收費標準全部納入城鄉居民基本醫療保險報銷范圍。參與調價的城市公立醫院實行藥品零差率后，按經市政府批準執行的新的醫療服務項目價格納入城鄉居民基本醫療保險報銷范圍。

11、新生兒待遇。當年出生的新生兒可隨參保父親或母親一方享受城鄉居民住院報銷，報銷費用與參保父親或母親一方結算，執行相應標準，并隨父母列入封頂線之內，報銷只包括診療、檢查、藥品等基本醫療費用，其他費用不予報銷，享受時間從出生之日起至當年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加城鄉居民基本醫療保險后方可享受城鄉居民基本醫療保險報銷政策。

四、門診報銷

城鄉居民基本醫療保險門診報銷（含門診統籌和門診特殊慢性病報銷）仍按原城鎮居民基本醫保、新農合相關規定執行，待條件成熟后再制定全市統一的城鄉居民門診統籌、門診特殊慢性病報銷管理辦法。

五、報銷程序

（一）參保患者在市域內協議醫療機構就診，其住院、門診統籌、門診特殊慢性病報銷均實行即時結算。

（二）全市各級協議醫療機構統一為參保患者提供財政部門規定的醫療費用收費票據（包括報銷聯和醫保聯），其中，醫保聯（原件）作為參保患者獲得城鄉居民基本醫療保險報銷的唯一合法憑證，報銷聯交給患者本人留存。對于使用增值稅發票的醫療機構，經辦機構接收“發票聯”（第二聯，有地方稅務局監制章）作為參保患者獲得城鄉居民基本醫療保險報銷的唯一合法憑證。各級經辦機構和協議醫療機構不得向商業保險機構（不含政府主導的大病醫療保險經辦機構）提供城鄉居民基本醫療保險報銷結算單。

六、附則

（一）本辦法從2017年1月1日起執行（以患者出院時間為準），凡與本辦法不一致的，以本辦法規定為準，以前相關的城鎮居民基本醫療保險管理辦法、新型農村合作醫療補償方案，同時廢止。未經批準，各縣區不得另行制定與本辦法不一致的政策規定。

（二）本辦法由寶雞市衛生和計劃生育局、人力資源和社會保障局、財政局負責解釋。

附件：

寶雞市城鄉居民基本醫療保險不予報銷的范圍

一、醫療服務項目類

1、院外會診費、病歷工本費。

2、保溫箱費、特殊護理費、單獨炮制膏、丸、散劑的加工費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費。

二、生活服務項目類

1、就（轉）診交通費、急救車費。

2、電話費、衛生費、檔案袋費、擔架費、押瓶費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、取暖降溫費、損壞公物賠償費。

3、陪護費、護工費、洗理費。

4、膳食費、營養費。

5、一次性病員服、枕頭、涼席、臉盆、熱水瓶等費。

6、文娛活動費、以及其他生活服務費用等。

三、非疾病治療項目類

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術檢查治療費用以及使用矯形、健美器具的一切費用，如治療雀斑、色素沉著、單眼皮改雙眼皮、矯治口吃的費用；隆鼻、隆乳、驗光配鏡、裝配義眼、視力矯正、矯正斜視（8歲以下兒童手術治療除外）的費用；潔齒、鑲牙、色斑牙、除皺、脫毛、變性、脫發、白發、脫痣、穿耳、疣、保健性治療等費用。

2、各種減肥、增胖、增高等項目的費用。

3、醫療咨詢費、醫療鑒定費、各種健康預測費和生命信息治療費等。

四、診療設備及醫用材料類

1、眼鏡、義齒、義眼、義肢等康復性器具費用。

2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如按摩器、助聽器、各種家用檢測和治療儀器、聽診器、血壓計、叩診錘、各種磁療用品費、各種牽引帶、拐杖、腰圍、腎托、胃托、護膝帶、疝氣帶、人造肛門帶、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、冷熱敷袋等費用。

3、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）電子束CT、眼科準分子激光治療儀、膠囊鏡等大型醫療設備的檢查、治療項目。

4、一次性醫用材料：導尿管、雙腔導尿管、器囊導尿管、大小便器、尿布（尿墊）、尿袋、糞袋、中單、枕套、腹帶、腰帶、口罩、帽子、引流筒、抗反流引流袋、營養胃管（鼻飼胃管）三升袋、負壓引流袋、灌腸器、蒸汽吸入器、氧氣管、病員衣褲（燒傷男女式無袖松緊衣褲，長護臂套、連肢手套、短上下肢套）、枸櫞酸鈉采血管、血療袋、人工肛門袋、充氣床墊、三通管、三通延長管、吸痰管、三腔導尿管、尿套、手術包（一次性）、床墊、醫用蛋白膠、潰瘍貼、透明貼、麻醉面罩、吸附器、濾過器、留置針、肝素帽、生活用品、一般專項護理；尸體料理、前列腺按摩；各種治療泵；起博器檢測、鎮痛治療、靜脈留置針、化療的配藥處方費等。

五、治療項目類

1、各類器官、組織移植的器官源和組織源費用，以及開展摘取器官、組織移植的器官源和組織源手術等產生的相關醫療費用。

2、選擇性手術，如視眼矯形術及無手術指證剖宮產等所發生的有關醫藥費用。

3、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、水、磁、電、熱、光療等輔助性治療費用。

4、腫瘤檢測、腫瘤高頻熱療（體表治療、體腔治療）、睡眠呼吸暫停監測（進口、國產）。

六、其他

1、門診病床、留觀病床位費（日間手術除外），干部保健病床、特需病床等床位費超過基本醫療限定支付定額部分。

2、協議醫療機構單獨收取的“其他費用”，在治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療等費用。

3、不能提供醫療和用藥清單的醫藥費用，不能提供原始收費憑證的醫藥費用。

4、由于打架、斗毆、鬧事、自殺、酗酒、吸毒、故意自傷自殘、非人力驅動車輛（畜力車除外）以及各類違反交通法規駕駛造成交通意外所發生的醫療費用，以及醫療事故、違法行為等所產生的費用。

5、各類性病（艾滋病、未成年人染病除外）。

6、各種不孕不育癥、性功能障礙、試管嬰兒及胚胎植入術后三個月內產生并發癥的醫療費用。