大病醫療保險辦理的審核及理賠程序有哪些

大病醫療保險如何辦理？如何理賠？怎樣知道保障范圍以及自己是不是符合理賠標準？這些是許多人的疑問，的確，投保大病醫療保險是以低投入換來高保障，對于要不要投保以及投保后能不能理賠的問題需要清楚的指導。而不同市鎮對大病醫保的具體實施辦法不同，所以本文便匯總大病醫療保險辦理程序，包括審核與理賠過程中需要哪些材料，希望能幫到各位網友。

一、參加大病醫療保險程序

1、與社會保險經辦機構簽定參統協議：

凡符合參統條件的企業，須持企業《工商營業執照》或營業執照副本到所在地社會保險經辦機構辦理參統資格認定手續，經核審后，與社會保險經辦機構簽定《青海省企業職工和退休人員大病醫療費社會統籌協議書》，《協議書》一式兩份，雙方各留存一份。

2、與定點醫院簽定協議：

按照就近醫療的原則，參統企業任選企業所在地的兩家定點醫院，并與定點醫院簽定《大病統籌定點醫院協議書》《協議書》一式兩份，雙方各留存一份。

3、填寫《花名冊》和《醫療保險卡》

參統企業在簽定兩份協議后，還須分別填寫《大病醫療費社會統籌人員花名冊》和《醫療保險卡》，并將每個參統職工的照片帖在《醫療保險卡》上。《花名冊》和《醫療保險卡》均須加蓋區縣社會保險經辦機構公章，

4、繳費核定

在以上參統準備工作完成后，企業持以下證明和報表到所在地社會保險經辦機構辦理繳費核定手續。

(1)社會保險登記證；

(2)上年度報統計部門的《勞動情況表》(104年報表)；

(3)《青海省大病醫療統籌費收繳核定表》；

5、確定繳費檔次

參統企業職工月平均工資低于全省職工月平均工資10%---30%時，企業應提出書面申請，并出示上年度《勞動情況表》(104)表，經所在地社會保險經辦機構審核批準后，企業可按全省職工月平均工資的90%---70%為基數繳納大病醫療統籌費。職工和退休人員

6、繳費時間與方式

每月5日前，所在地社會保險經辦機構以“委托銀行收款”(無付款期)的結算方式通過參統企業的開戶銀行按月扣繳其應繳納的大病醫療統籌費。

7、繳費緩繳

(1)經省政府有關委、辦或州地市縣人民政府批準停產整頓并從失業保險基金借支職工基本生活費的企業，停產整頓期間，可向所在地社會保險經辦機構提出申請，經審查批準后，可以緩繳。

(2)參統企業因生產經營發生嚴重困難的，雖未批準為停產整頓企業，但暫無能力繳納大病醫療統籌費的，可所在地社會保險經辦機構提出申請，經審查批準后，可以緩繳。緩繳期為三個月。

8、繳費變更與注銷

(1)每月繳費人員發生增減變化時，企業須持《大病醫療費社 會統籌人員花名冊》和《醫療保險卡》到經辦機構辦理繳費人員核增核減和繳費金額調整手續。

(2)企業破產、關閉、解散(撤消)、被兼(合)并后10日內持有關法律文書、批件和《大病醫療費社會統籌人員花名冊》和《醫療保險卡》，到社會保險經辦機構辦理大病醫療統籌注銷手續。

二、報銷大病醫療統籌費須知

凡參統企業職工發生的醫療費用在大病醫療統籌基金支付報銷范圍內的，須由企業將職工的以下材料交由社保經辦機構辦理支付報銷手續：

1、門診醫療所需材料：

(1)大病醫療費統籌撥付審批表一份；

(2)醫療保險卡；

(3)醫院報銷單據及與單據相符的藥品底方；

(4)特種治療，特種檢查，貴重藥品審批表；

(5)緊急搶救病人在非定點醫院就醫須有緊急搶救證明和診斷治療方案。

2、住院醫療所需材料：

(1)大病醫療費統籌撥付審批表一份；

(2)醫療保險卡；

(3)醫院住院結帳單據，診斷證明或出院通知；轉院者另附轉院審批表，緊急搶救者另附搶救方案或危重病通知書；

(4)住院病人醫藥費用清單；

(5)經批準按比例墊付押金者，帶墊付押金審批表。

注：凡在職業介紹服務中心參加大病醫療統籌的人員，其參統、繳費和大病醫療費支付報銷等相關手續，統一由職業介紹服務中心到所在地社會保險經辦機構辦理。