杭州市大病醫療保險條例,杭州市大病醫療保險報銷范圍

杭州市大病醫療保障制度最新政策 為進一步減輕我市參保人員的大病醫療費用負擔，有效提高大病醫療保障水，根據《浙江省人力資源和社會保障廳關于將格列衛等15種藥品納入大病保險支付范圍的通知》（浙人社發〔2015〕11號）和《杭州市人民政府辦公廳關于完善杭州市大病醫療保障制度有關問題的通知》（杭政辦〔2015〕65號）的規定，經市政府法律審查通過，現就格列衛等藥品納入主城區特殊藥品大病保險（以下簡稱大病保險）支付范圍的有關事宜通知如下：

　　一、保障對象

　　（一）參加主城區職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）的人員。

　　（二）參加主城區（含區級，下同）子女統籌醫療的人員。

　　（三）參加主城區（含區級，下同）醫療保障的離休干部無固定收入的配偶（或遺孀、下同）。

　　二、保障內容

　　納入大病保險支付范圍的特殊藥品，具體品種為：

　　特殊藥品的支付范圍按照《浙江省大病保險特殊用藥管理服務協議》的相關規定執行，對特殊藥品使用超出協議規定或者應當享受贈藥的部分，大病保險基金不予支付。

　　今后浙江省大病保險特殊藥品目錄或適應癥范圍有調整的，我市將予以相應調整。

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　　三、資金籌集

　　大病保險的年籌資標準為每人15元，其中基金承擔10.5元，個人承擔4.5元。同一醫保結算年度內大病保險繳費標準不變。今后根據大病保險基金運行情況，適時調整籌資標準。

　　（一）職工醫保參保人員應由基金承擔的部分，從職工醫保重大疾病醫療補助資金中一次性劃撥；應由個人承擔的部分，從其個人繳納的重大疾病醫療補助費中一次性劃轉。

　　（二）城鄉居民醫保參保人員應由基金承擔的部分，從城鄉居民醫保重大疾病醫療補助資金中一次性劃撥；應由個人承擔的部分，從其個人繳納的城鄉居民醫保費中一次性劃轉。

　　（三）子女統籌醫療人員應由基金承擔的部分，一次性從子女統籌資金中劃撥；應由個人承擔的部分，從子女統籌的個人繳費中一次性劃轉。

　　（四）離休干部無固定收入配偶所需的大病保險資金，從離休干部醫藥費保障經費中一次性劃撥。

　　四、保障待遇

　　大病保險按醫保結算年度進行結算。一個年度內，參保人員在指定的定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合大病保險支付范圍的特殊藥品費用，按以下規定結算：

　　（一）承擔一個起付標準，具體為：

　　１、持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市殘疾人基本生活保障證》、二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》或《低收入農戶證》的參保人員為5000元，其他參保人員為２萬元；

　　２、年度零售價格累計金額低于２萬元（含）的特殊藥品，起付標準為8000元。

　　（二）年度支付最高限額為45萬元。

　　（三）起付標準以上最高限額以下部分藥品費用，基金承擔比例為：5000元以上至2萬元（含），基金承擔50%；2萬元以上至20萬元（含），基金承擔60%；20萬元以上至45萬元（含），基金承擔70%；大病保險最高限額以上部分的藥品費用，由參保人員個人承擔。大病保險基金支付后，應由個人承擔的特殊藥品費用不列入《杭州市基本醫療保障辦法主城區實施細則》規定的醫療困難救助范圍。

　　年度中參加大病保險的，其大病保險待遇起始時間與基本醫療保險待遇起始時間一致。

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　　五、基金管理

　　（一）建立大病保險基金，實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。

　　（二）區級子女統籌醫療人員和區級離休干部無固定收入的配偶，應由單位和個人繳納的大病保險費，由各區醫保部門負責征收并按規定上交至大病保險基金專戶。

　　（三）大病保險市級統籌前，大病保險基金赤字時，除機關事業單位的人員、在杭大學生、子女統籌醫療人員和離休干部無固定收入配偶，按單位或人員隸屬關系由同級財政承擔外，其他參保單位按單位稅務登記地、參保個人按個人戶籍所在地確定，由市、區兩級財政各承擔50%。

　　六、經辦服務

　　大病保險經辦服務由市人力社保局委托商業保險公司承辦。按照《浙江省大病保險招投標管理指引（暫行）》（浙人社函〔2015〕30號）的規定進行公開招標，并由市人力社保局與中標的商業保險公司簽訂大病保險合同，明確報銷范圍、操作流程和管理服務要求。

　　大病保險的運行模式選擇商業保險公司與政府盈虧共同分擔的機制。為準確測算大病保險運行風險，在盈虧共同分擔機制建立之前，采用政府購買服務與激勵考核相結合的模式。

　　七、政策銜接

　　為確保制度的穩過渡，不再另行征收大病保險費，參保人員發生的應按規定支付的大病保險費，職工醫保參保人員從職工醫保重大疾病醫療補助資金中支付；城鄉居民醫保參保人員從城鄉居民醫保重大疾病醫療補助資金中支付；子女統籌醫療人員從子女統籌醫療保障資金中支付；離休干部無固定收入的配偶從離休干部醫藥費保障經費中支付。

　　八、其他

　　（一）參保人員享受大病保險待遇的起始時間為1月1日。

　　（二）參保人員按規定辦理轉外或長住外地登記備案手續后，在主城區以外地區（限境內），發生的符合大病保險規定的特殊藥品費用，可按規定支付。

　　（三）大病保險實施過程中發生的違規行為，參照《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》的相關規定處理。

　　本通知自9月15日起施行。