湖南2019年調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)新政策解讀

《通知》明確，湖南將提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額。自1月1日起，結(jié)算年度內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額統(tǒng)一確定為10萬(wàn)元，職工大病醫(yī)療互助最高支付限額統(tǒng)一確定為30萬(wàn)元。超過(guò)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入職工大病醫(yī)療互助基金支付。

　　調(diào)整職工大病醫(yī)療互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。自起，各統(tǒng)籌地區(qū)職工大病醫(yī)療互助繳費(fèi)在現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)上統(tǒng)一上調(diào)30元，調(diào)整后的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于120元/人/年。

　　同時(shí)，《通知》鼓勵(lì)有條件的地區(qū)參照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，積極探索開展城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作。

　　湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)

　　《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》的通知

　　湘政辦發(fā)[2015]92號(hào)

　　各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

　　湖南省人民政府辦公廳

　　10月29日

　　湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案　

　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱"大病保險(xiǎn)")是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。2013年我省大病保險(xiǎn)試點(diǎn)啟動(dòng)以來(lái)，各試點(diǎn)地區(qū)積極探索，取得了明顯成效，緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題。為筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、基本原則和主要目標(biāo)

　　(一)基本原則。

　　1、堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免群眾因病致貧、因病返貧。

　　2、堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺(tái)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

　　3、堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　4、堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

　　(二)主要目標(biāo)。

　　底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

　　二、籌資機(jī)制

　　(一)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市州級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。已經(jīng)啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的縣市區(qū)，承辦合同期滿后全部實(shí)行市州級(jí)統(tǒng)籌。

　　(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。各市州結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險(xiǎn)起步階段，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。

　　(三)籌資方式。由各市州依照當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)向縣市區(qū)下達(dá)大病保險(xiǎn)資金上解任務(wù)，各縣市區(qū)應(yīng)將上解大病保險(xiǎn)資金及時(shí)繳入市州財(cái)政設(shè)立的大病保險(xiǎn)資金賬戶。

　　三、保障水平

　　(一)保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例補(bǔ)償。

　　高額醫(yī)療費(fèi)用以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)市州統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。

　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括《國(guó)家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2011年版)》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國(guó)家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄》(2011年版)的藥品費(fèi)用以及經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用。省人力資源社會(huì)保障和衛(wèi)生計(jì)生部門可根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策和我省大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

　　(二)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。各市州應(yīng)確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線，原則上起付線標(biāo)準(zhǔn)不高于本地區(qū)統(tǒng)計(jì)部門公布的上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，低保困難群眾大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償：3萬(wàn)元(含)以內(nèi)部分報(bào)銷50%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷60%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷70%，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過(guò)20萬(wàn)元。未按相關(guān)政策分級(jí)轉(zhuǎn)診的應(yīng)降低支付比例。隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門會(huì)同省財(cái)政部門適時(shí)提高支付比例和補(bǔ)償封頂線，切實(shí)有效地減輕大病患者個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　四、制度銜接

　　強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過(guò)渡。

　　建立大病信息通報(bào)制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門的信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。

　　五、承辦服務(wù)

　　(一)招標(biāo)承辦。省醫(yī)改辦牽頭組織省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)改、湖南保監(jiān)等部門(單位)共同制定招標(biāo)文件，并通過(guò)政府招標(biāo)的方式，從符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件且自愿參加投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，確定5家入圍承辦全省大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，簽訂承辦服務(wù)的框架性協(xié)議，并向社會(huì)公示。各市州從省級(jí)招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中通過(guò)政府招標(biāo)選定1-2家承辦本地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。按照國(guó)家規(guī)定，免征商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險(xiǎn)保障金等。

　　(二)合同管理。省醫(yī)改辦牽頭組織省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)改、湖南保監(jiān)等部門(單位)研究制定全省統(tǒng)一的合同范本。各市州人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門分別與選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

　　(三)動(dòng)態(tài)調(diào)整。大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)率(包括盈利率與經(jīng)營(yíng)管理成本費(fèi)率)原則上控制在大病保險(xiǎn)籌資總額的3%-5%。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還基本醫(yī)保基金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金按30%、70%的比例分擔(dān);非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，出現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用超支的，由省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳商保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出具體解決方案。

　　(四)規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力;要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，并在省、市、縣級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，提供"一站式"即時(shí)結(jié)算服務(wù);要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)大病保險(xiǎn)異地即時(shí)結(jié)算;要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　六、監(jiān)督管理

　　(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　　(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　(三)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要完善舉報(bào)、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。

　　七、組織實(shí)施

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全由省醫(yī)改辦牽頭，人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、民政、發(fā)改、保險(xiǎn)監(jiān)管等單位共同參與的大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)作，密切配合。各市州人民政府是實(shí)施大病保險(xiǎn)工作的責(zé)任主體，要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確工作進(jìn)度，制定具體方案和工作計(jì)劃，精心組織實(shí)施。

　　(二)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要支持和指導(dǎo)大病保險(xiǎn)制度實(shí)施工作，制定考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立督導(dǎo)、考核、評(píng)估機(jī)制。要密切跟蹤各地工作進(jìn)展，研究實(shí)施中出現(xiàn)的新情況新問(wèn)題，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。

　　(三)加強(qiáng)政策宣傳。各地要采取多種形式做好大病保險(xiǎn)宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時(shí)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，為全面開展大病保險(xiǎn)工作營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。

　　本方案從發(fā)布之日起施行。在本方案發(fā)布之前，已經(jīng)開展大病保險(xiǎn)但合同未到期的地區(qū)，可繼續(xù)執(zhí)行原方案，合同到期后實(shí)施本方案。