2019年黔西南州城鎮居民基本醫療保險實施辦法（暫行）全文(二)

　第四章基本醫療保險待遇

　　第十九條城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄，醫療服務項目和醫療服務設施范圍等，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。國家和省另有規定的，按規定執行。

　　基本醫療保險費用支付范圍之外的醫療費用，由參保人員全額自付(以下簡稱“全自費”)。

　　基本醫療保險費用支付范圍內的乙類藥或特殊診療服務項目涉及的醫藥費用，先由參保人員個人自付15%，剩余85%由參保人員和醫療保險統籌基金共同支付。

　　第二十條參保人員按時足額交納醫療保險費后，按下列規定享受住院和門診大病基本醫療保險待遇。

　　(一)2008年試點工作啟動后至2009年5月31日前參保登記繳費的新參保人員，不實行“待遇等待期”，從參保繳費的次月1日起發生的醫療費用，享受相應的醫療保險待遇。

　　(二)2009年5月31日～2009年12月31日(含12月31日)期間新參保繳費人員，實行3個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起發生的醫療費用，享受相應的醫療保險待遇。2009年12月31日以后新參保人員實行6個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受發生的醫療費用，相應的醫療保險待遇。

　　(三)2009年5月31日以后新出生嬰兒，在取得我州城鎮戶籍3個月內參保登記繳費的，從繳費的次月1日起發生的醫療費用，享受相應的醫療保險待遇;超過3個月參保登記繳費的，實行6個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起發生的醫療費用，享受相應的醫療保險待遇。

　　第二十一條參保后未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受基本醫療保險待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第二十二條中斷繳費不滿6個月的，可以續保，續保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫療保險關系自行終止。醫療保險關系自行終止后重新參保的，按新參保人員重新計算繳費年限，并實行6個月的待遇等待期。國家省另有規定的從其規定。

　　第二十三條城鎮居民基本醫療保險按照醫院級別分別設置住院(含門診大病)統籌基金支付的起付標準：

　　(一)一級醫院、鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務機構為60元;

　　(二)二級醫院為280元;

　　(三)三級醫院為420元。

　　其中：低保對象、“三無”人員、重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人員和“低收入”老年人在統籌基金支付的起付標準確定為：一級醫院(含鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務機構)為30元;二級醫院為140元;三級醫院為210元。對“三無”人員重度殘疾人可從城鎮醫療救助資金中解決。

　　(四)經批準在州外就醫發生的醫療費，比照上述支付標準，由社保經辦機構審核報銷。門診大病治療全年只設一次起付標準。

　　第二十四條參保人員住院和門診大病治療，發生的醫療費用，扣除全自費、乙類藥品或特殊診療服務項目先由個人自付的15%部分和起付標準以后，剩余的醫療費用由醫療保險統籌基金和參保人員個人按照分擔比例共同支付。

　　醫療保險統籌基金和參保人員個人分擔比例，按照醫院級別確定：

　　(一)一級醫院(含社區醫院)統籌基金支付70%，個人支付30%;

　　(二)二級醫院統籌基金支付55%，個人支付45%;

　　(三)三級醫院統籌基金支付45%，個人支付55%。

　　建立連續參保繳費與待遇掛鉤機制，以12個月為單位，連續繳費每增加12個月，統籌基金支付標準提高一個百分點，連續繳費10年以上的，統籌基金支付標準提高限額為十個百分點。

　　第二十五條城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額(指一個自然年度由統籌基金累計最多支付的醫療費)為3.5萬元。連續繳費每增加12個月，統籌基金最高支付限額增加1000元，連續繳費10年以上的，統籌基金最高支付限額為5萬元。

　　第二十六條城鎮參保居民在一級定點醫院(含鄉鎮、社區衛生服務機構)門診就診免收掛號費。

　　第二十七條患門診大病范圍疾病的參保人員可以比照城鎮職工基本醫療保險特殊病種管理有關規定，向州社會保險經辦機構申請辦理《黔西南州城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》。《門診大病醫療證》實行年審制。

　　第二十八條黔西南州城鎮居民基本醫療保險門診大病范圍暫定為十七種，見附表。今后門診大病范圍的調整由州勞動保障會同州衛生、州財政等部門制定，并報州政府批準。參保人員按規定在門診治療門診大病的，享受住院醫療待遇。

　　第二十九條參保人員申請辦理《門診大病醫療證》，應提供以下資料：

　　(一)本人的《醫療保險證》復印件;

　　(二)《黔西南州城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證申請表》;

　　(三)出院小結;

　　(四)疾病證明書;

　　(五)定點醫療機構(二級甲等以上或專科醫院)的檢查，化驗結果復印件;

　　(六)本人正面一寸免冠照片1張。

　　第三十條參保人員將申請辦理《門診大病醫療證》的所有資料備齊后，報送參保的縣(市)、頂效開發區社會保險經辦機構匯總集中報州社保經辦機構審核辦理。《門診大病醫療證》由參保人員到參保的縣(市)、頂效開發區社會保險經辦機構領取。

　　第三十一條參保人員因病情需要確需轉到州外治療的，須由州內三級或三級以上醫院出具轉診轉院證明書并填寫《黔西南州城鎮居民基本醫療保險轉診轉院申請表》，經州社會保險經辦機構審核同意后方可轉院。

　　因病情需要，直接到州內其他定點醫療機構住院治療的參保人員，應報參保的縣(市)社會保險經辦機構備案。

　　第三十二條參保人員發生下列情況，其醫療費用統籌基金不予支付：

　　(一)在非定點醫療機構就醫的(急救搶救除外);

　　(二)未按規定辦理轉院手續，擅自到其他異地醫療機構就醫發生的醫療費用;

　　(三)因交通事故、醫療事故就醫的;

　　(四)因違法犯罪、自殺、自殘(精神病除外)就醫的;

　　(五)在國外或港、澳、臺地區就醫的;

　　(六)屬于工傷保險(含職業病)支付范圍的;

　　(七)其他不屬于城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用。

　　第五章基本醫療費用的結算

　　第三十三條《醫療保險證》是參保人員到定點醫療機構就醫的記帳結算憑據，僅限本人使用，不能轉借他人。

　　第三十四條《醫療保險證》由州社會保險經辦機構統一制作，并由縣(市)及頂效開發區社會保險經辦機構負責組織發放。

　　第三十五條《醫療保險證》遺失、損壞的，由參保人員到參保的社會保險經辦機構辦理補證和換證手續。

　　第三十六條參保人員憑《醫療保險證》在定點醫療機構辦理住院或門診大病治療手續后，治療發生的基本醫療費用，屬個人負擔的，由本人與定點醫療機構結算，屬統籌基金負擔的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算。

　　第三十七條參保人員因急救、搶救在非定點醫療機構住院治療發生的醫療費用，由個人先墊付。醫療終結，憑出院小結、費用明細清單，有效報銷單據和急救、搶救的證明到參保的社會保險經辦機構按規定結算。

　　第三十八條經批準轉到統籌地區外住院治療的，只能在非營利性醫療機構住院治療。治療發生的醫療費用，由本人先墊付。醫療終結，憑出院小結，費用明細清單、有效報銷單據，轉診轉院審批手續，到參保的社會保險經辦機構按規定結算。

　　第三十九條參保人員在國內探親或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營利性醫療機構治療。治療發生的醫療費用，憑當地醫院的出院小結、費用明細清單、有效報銷單據，以及戶籍登記地勞動保障所或者學校出具的外出證明，到參保的社會保險經辦機構按規定結算。

　　第四十條參保人員經門診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個人負擔;經門診緊急治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用;經門診緊急搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用從統籌基金中按規定支付。

　　第六章基本醫療保險基金的管理與監督

　　第四十一條城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨列帳，專款專用。

　　第四十二條州社會保險經辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶、支出戶和財政專戶。

　　各縣(市)、頂效開發區社會保險經辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶、支出戶，不設立財政專戶。

　　第四十三條州、縣兩級社會保險經辦機構要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部控制制度，確保基金安全。

　　第四十四條各級勞動保障、財政、審計部門要在各自的職責范圍內，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。

　　第七章　法律責任

　　第四十五條　各級醫療保險經辦機構、鄉鎮勞動保障所、社區勞動保障工作站工作人員應認真履行職責，接受監督。凡工作人員有下列行為的，參保人員可向勞動保障行政部門投訴，并由有關部門批評教育，情節嚴重的根據有關規定追究其相應責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)違反基本醫療保險基金管理規定，造成基金損失;

　　(二)貪污、挪用基本醫療保險基金的;

　　(三)玩忽職守、以權謀私的;

　　(四)其他違反有關規定的。

　　第四十六條　參保人員有下列行為的，由勞動保障行政部門取消參保資格;造成醫保基金損失的，追回損失;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)不具備參加黔西南州城鎮居民醫療保險條件的人員，通過提供虛假材料辦理參保登記的;

　　(二)不符合財政補助條件的人員，通過提供虛假材料騙取補助資金的;

　　(三)其他違反城鎮居民醫療保險參保登記規定的。

　　第四十七條定點醫療機構存在下列行為的，由相關部門根據有關規定進行處罰：

　　(一)擅自提高收費標準、任意增加收費項目、分解收費等違反物價部門審批的收費規定，增加醫療保險基金支出或者參保居民個人負擔的;

　　(二)定點醫療機構將門診病人掛名住院或冒名住院，將非醫療保險的病種、藥品、項目列入醫療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫療保險基金的;

　　(三)定點醫療機構為參保人員提供虛假證明材料，造成醫療保險基金損失的;

　　(四)其他違反醫療保險規定和侵害參保人利益的。

　　第八章附則

　　第四十八條城鎮居民基本醫療保險的定點醫療機構由州勞動保障行政部門統一審核批準，州社保經辦機構協議管理。定點醫療機構的準入條件參照城鎮職工基本醫療保險確定。

　　第四十九條本辦法籌資標準，待遇支付等規定，在實施過程中，根據本州經濟社會發展和城鎮居民基本醫療保險實際運行情況適時調整。基金出現缺口，由財政墊付，具體辦法由州勞動保障局、州財政局制定，報州政府批準。基金運行連續兩年出現收不抵支情況后，由州勞動保障局、州財政局提出調整個人繳費和政府補助方案，報州政府批準后執行。基金收支和運行情況向社會公布。

　　第五十條本辦法由黔西南州勞動和社會保障局負責解釋。

　　第五十一條本辦法自發布之日起執行。