2019年上海醫療保險報銷范圍比例

　　根據上海市城鎮職工基本醫療保險辦法規定，職工可以到本市范圍內的定點醫療機構就醫。

　　職工可以在定點醫療機構配藥，也可以按照規定到定點零售藥店配藥。

　　職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。

　　上海醫療保險不報銷范圍如下：有下列情形之一的，統籌基金、附加基金和個人醫療帳戶資金不予支付：

　　(一)職工在非定點醫療機構就醫、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發生的醫療費用;

　　(二)職工就醫或者配藥時所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用;

　　(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用;

　　(四)國家和本市規定的其他情形。

　　問：城鎮職工基本醫療保險人員醫療保障待遇什么時候開始享受?

　　答：在職職工醫療保險待遇起算時間為開始繳納醫療保險費的次月15日，退休人員在社保部門辦妥退休手續后，自領取養老金當月1日起可享受由基本醫療保險統籌基金和地方附加基金支付醫療費等《醫療保險辦法》規定的退休人員醫療保險待遇。

　　應當繳納醫療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月15日起職工停止享受醫療保險待遇。用人單位和職工在按規定足額補繳醫療保險費的次月15日起，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。

　　問：居保參保人員在哪些情況下，個人現金支付的醫療費用可以報銷?

　　答：可以報銷的醫療費用有：①參保人員未攜帶就醫憑證或者未辦理轉診手續，在本市醫療保障定點醫院急診就醫發生的醫療費用。②參保人員在外省市醫院發生的急診和急診住院醫療費用。③參保人員辦理相關手續后，在外省市發生的符合規定的醫療費用。

　　問：醫療保障部分支付的診療項目如何支付?

　　答：對使用診療設備類項目所發生的檢查費或治療費，先由參保人員按10%比例現金自付，其余費用再按醫療保障規定支付。

　　1、人工晶體、心臟瓣膜、冠狀動脈疾病診斷與介入治療使用的導管和腔內支架，以及外周血管、神經血管疾病介入治療發生的一次性使用及植入性醫用材料費用，使用國產材料發生的費用，先由參保人員按20%比例現金自付，其余費用再按基本醫療保障的規定支付;使用進口材料發生的費用，先由參保人員按30%比例現金自付，其余費用再按基本醫療保障的規定支付。

　　2、心臟起搏器和人工關節置換發生的一次性醫用材料。安裝心臟起搏器發生的一次性醫用材料費用，最高支付標準為25,000元;進行人工關節置換發生的一次性醫用材料費用，最高支付標準為15,000元。最高支付標準以下(含最高支付標準)費用按本市基本醫療保險有關規定支付;最高支付標準以上費用本市基本醫療保險不予支付。

　　3、骨內固定材料。參保人員進行脊柱內固定治療發生的骨內固定材料費用，最高支付標準為每人次20,000元;脊柱以外其它部位治療發生的骨內固定材料費用，最高支付標準為每人次10,000元。最高支付標準以下(含最高支付標準)的，根據實際費用按本市基本醫療保險有關規定支付，最高支付標準以上費用本市基本醫療保險不予支付。

　　4、先天性心臟病介入治療材料。參保人員進行先天性心臟病介入治療發生的一次性使用及植入性醫用材料費用，最高支付標準為每人次25,000元。最高支付標準以下(含最高支付標準)的，根據實際費用按本市基本醫療保險有關規定支付，最高支付標準以上費用本市基本醫療保險不予支付。

　　5、門診煎藥費。參保人員在本市醫療保障定點醫療機構發生的門診煎藥費，按每貼1.5元標準納入基本醫療保險支付范圍，按基本醫療保險相關法律法規或政策規定予以支付，剩余1元由參保人員現金支付。

　　一個醫療保障年度內，參保人員門診用造口袋納入基本醫療保險的最高支付標準定為2500元。最高支付標準以下費用(含最高支付標準費用)按本市基本醫療保險規定予以支付;最高支付標準以上費用本市基本醫療保險不予支付。