昆明城鎮職工和城鄉居民大病保險覆蓋

　近日，國務院辦公廳印發了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，《意見》要求，底前，大病保險要覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，支付比例要達到50%以上。8月6日，省政府辦公廳發布的《關于加快發展商業健康保險的實施意見》中明確指出，今年起，在全省全面推行城鄉居民大病保險。

　　昆明市的大病保險覆蓋情況如何?昨日，記者從市醫保中心了解到，目前，昆明地區參保人數達到580.48萬人，這個數字超過了昆明市的戶籍人口數。全市所有醫保參保人都同時購買了大病保險，即基本實現大病保險全覆蓋。

　　大病保險覆蓋城鎮職工和城鄉居民

　　市醫保中心副主任張翔介紹，昆明市分別于2001年、2003年和2007年啟動實施了城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度。2011年，為解決城鎮職工、城鎮居民與新農合三項保險管理分離、制度分設的問題，昆明市出臺了相關文件，將城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三項醫療保險統一交由人社部門管理。

　　2013年1月1日，昆明市正式啟動實施城鄉居民醫療保險制度，城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療兩個制度整合為一個制度，城鄉居民在醫療保障上實現了六個統一，即：政策制度統一、信息系統統一、經辦管理統一、個人繳費標準統一、財政補助標準統一、待遇水平統一，全面實現了“同城同保、同城同待”。“昆明市的醫療保險實現了由城鎮職工、城鎮居民、新農合‘三元’制度向城鎮職工、城鄉居民‘二元’制度的轉變，醫療保險制度的公平性、可及性明顯提高，覆蓋人群不斷擴大。也就是說，目前醫保只分城鎮職工醫保和城鄉居民醫保兩種，其中城鄉醫保打破了城鄉限制，全市居民無論城鄉、老幼，均適用同一原則。”張翔說。

　　截至目前，全市參保580.48萬人，其中居民參保415.22萬人，職工參保165.26萬人。從數量上看，參保人數已超過了戶籍人數，基本實現了戶籍人口全覆蓋，而且，昆明市城鎮職工和城鄉居民參保人均納入城鎮職工和城鄉居民大病補充醫療保險的保障范圍。

　　大病醫保報銷看“金額”不看“病種”

　　大病補充醫療保險是對參保人因患病發生的高額醫療費用給予報銷的一項保險制度，是基本醫療保障制度的拓展和延伸。該制度的目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題。

　　張翔介紹，昆明市大病補充醫療保險如何啟動、如何報銷，關鍵看參保人治病的“金額”，而不以“病種”劃分，即參保職工基本統籌支付和參保居民個人自付達到相關政策規定的限額，即可自動啟動大病補充醫療保險基金支付，不需要辦理任何手續。

　　早在2001年，昆明市在啟動實施城鎮職工基本醫療保險制度的同時就建立了城鎮職工大病補充醫療保險。目前，參保職工在一年內所發生的醫療費用，超過當年基本醫療保險最高支付限額5.9萬元后，大病補充醫療保險可按個人10%、大病保險基金90%的比例進行支付，最高支付限額為20萬元。“也就是說，目前，昆明市城鎮職工醫療保險支付限額合計為25.9萬元，政策范圍內醫療費用平均報銷比例在83%左右。”張翔說。

　　“另外，城鄉居民醫保這一塊，在2013年，昆明市率先在全省開展城鄉居民大病補充醫療保險試點之時，全市城鄉居民參保人辦理參保繳費后，就可享受基本醫療保險待遇和大病補充醫療保險待遇。”張翔介紹，昆明市城鄉居民基本醫療保險最高支付限額為6萬元，超過基本醫療保險范圍后，一個自然年度內政策范圍內自付醫療費累計超過2萬元，就適用大病補充醫療保險的規定。大病保險支付的比例為：自付2萬—3萬元(含)支付50%，3萬元—4萬元(含)支付60%，4萬元—5萬元(含)支付70%，5萬元—15萬元(含)支付80%。城鄉居民大病補充醫療保險最高支付限額為9.8萬元，加上基本醫療保險部分，城鄉居民醫療保險最高支付限額合計為15.8萬元，政策范圍內醫療費用平均報銷比例在70%左右。

　　居民大病保險無需個人繳費

　　目前，參保居民只需繳納基本醫療保險費，每人每年120元，昆明市城鄉居民大病補充醫療保險費從城鄉居民醫療保險結余基金中籌集，個人不繳費。

　　張翔介紹，去年，市醫保基金共為城鄉居民大病“買單”6776.27萬元，有40275人次享受了待遇。今年1—7月，共有15908人次享受了待遇，醫保基金共為城鄉居民大病支付了4343.6萬元。

　　張翔表示，在全市大病保險已基本實現全覆蓋的基礎上，下一步，市醫保中心將加強對大病補充醫療保險運行情況的分析和研究，探索建立穩定、多渠道、可持續的籌資方式，在保證基金收支平衡的情況下，適時調整和提高大病補充醫療保險待遇水平。此外，通過多種方式，全面加強醫保基金監管力度，通過將監管觸角延伸到醫師、保持查處違規定點醫療機構的高壓態勢、提高監控數據分析能力、建設醫療服務智能化監控系統等方式保障醫保基金安全。