2019年深圳醫療保險條例全文(六)

分，由地方補充醫療保險基金支付50%。

　　第六十一條 每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按下列標準執行：

　　(一)連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工均工資的1倍;

　　(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工均工資的2倍;

　　(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工均工資的3倍;

　　(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工均工資的4倍;

　　(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工均工資的5倍;

　　(六)連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工均工資的6倍。

　　第六十二條 每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時間按下列標準執行：

　　(一)連續參保時間不滿6個月的，為1萬元;

　　(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;

　　(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;

　　(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;

　　(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;

　　(六)連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

　　第六十三條 參保人按第五十二條、第六十一條、第六十二條計算的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算;超過3個月的，重新計算。

　　參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。

　　用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續參保時間。

　　第六十四條 參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

　　第六十五條 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

　　第六十六條 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。

　　參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減

第六十七條 基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。

　　第六十八條 參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。

　　參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。

　　第六十九條 參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：

　　(一)除本辦法第四十七條、第四十八條規定情形外自購藥品的;

　　(二)應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;

　　(三)應當由第三人負擔的;

　　(四)應當由公共衛生負擔的;

　　(五)到國外、港、澳、臺就醫的;

　　(六)國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。

　　醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。

　　第七十條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。

　　第六章 定點醫療機構和定點零售藥店

　　第七十一條 市社會保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優選擇醫療保險定點服務機構和定點服務項目。

　　市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作為定點醫療機構;非營利性醫療機構不能滿足醫療保險服務需要的，由市社會保險機構擇優選擇營利性醫療機構作為定點醫療機構。

　　定點醫療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開。

　　第七十二條 醫院、門診部、社康中心申請成為定點醫療機構的，應當具備以下條件：

　　(一)具有與醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員;

　　(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫療服務管理的法律、法規、規章和其他規定;

　　(三)嚴格執行國家、廣東省、本市關于非營利性醫療收費和藥品零售價格的各項規定，收費標準實行公示制度;

　　(四)承諾嚴格遵守本市社會醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

　　企事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構，為本單位的參保人提供醫療服務。

　　第七十三條 零售藥