2019年青島社會醫療保險門診統籌政策問題解答(二)

　　6.參保人在普通醫療年度期間簽約的，其醫療費年度最高限額如何計算?

　　參保人在醫療年度期間簽約，協議履行時間不足一年的，根據協議月數折算其統籌金支付限額。其中，作為城鄉醫保統籌的第一年，對參保居民在醫療年度期間簽約的，均按簽約一年核定其統籌金支付限額，不按月折算。

　　7.門診統籌的報銷范圍是如何規定的?

　　門診統籌報銷范圍按照青島市有關規定執行。包括475種西藥(以通用名計)和338種中成藥，中草藥按青島市基本醫療保險藥品目錄執行。另有常用基礎診療項目74項，查體項目12項。要求定點社區在顯要處公示門診統籌報銷范圍。

　　8.變更門診統籌簽約定點有哪些規定的?

　　每年第一季度為全市門診統籌協議集中變更期。需變更定點社區的參保人，應在規定期限內向原定點社區提交書面變更申請。定點社區應及時按規定為其辦理變更手續。參保人持原定點社區蓋章的《門診統籌協議定點變更表》到新社區辦理簽約事宜。參保人因工作調動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區的，應在簽約滿3個月后辦理變更手續。變更時，參保人須向原定點社區提交書面變更申請，并提供相關證明材料。對符合條件的，定點社區應及時為其辦理變更手續。

　　9.參保人在定點社區就診時，應注意哪些問題?

　　按照基層首診要求，簽約參保人患病應首先在本人定點社區就診。就診時，應攜帶本人社會保障卡。接診醫生應及時建立普通門診病歷。每次就診結束后應將門診病歷交定點社區集中保管。普通門診每次開藥量一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月。應優先使用門診統籌支付范圍內的藥品和診療項目。確需使用范圍外藥品和診療項目的，應先征得患者或其家屬同意，并在病歷上簽字確認，相關費用患者個人自負。簽約參保人應當自覺遵守醫保政策規定，積極配合社區醫務人員做好本人的健康管理。要自覺執行社區首診和轉診制度，服從醫療，不得強行索要藥品和診療項目。對于參保人不合理的要求，社區醫務工作人員有權拒絕。

　　10.基層首診和轉診的程序是怎樣規定的?

　　除少年兒童和大學生外，參保人因病情需要到上級醫院住院治療的，應由簽約定點社區(含衛生院)家庭醫生審核簽字，辦理轉診手續。成年參保居民未辦理轉診住院的，醫保統籌金不予支付。辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門診大病證的參保人，及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的，毋需事先辦理轉診，可直接辦理住院。上轉時，