2019年青島社會醫療保險門診統籌政策問題解答

　1.哪些人可以參加門診統籌?

　　參加了青島市社會醫療保險并按規定正常繳納醫療保險費的各類參保人，均可辦理門診統籌簽約，并按規定享受門診統籌相關待遇。

　　2.參保人參加門診統籌如何辦理?

　　門診統籌實行定點簽約管理。全市參保職工(含退休、退職人員)，市南區、市北區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽區參保居民和在非參保地簽約的即墨市、膠州市、平度市、萊西市居民，均應持本人社會保障卡，自主選擇一家社區定點醫療機構(以下稱定點社區)簽約后，方可享受門診統籌待遇。參保人選擇即墨市、平度市、萊西市、膠州市街道(鎮)衛生院或社區衛生服務中心簽約的，還可以同時到其一體化管理的村衛生室簽約，享受門診統籌待遇。

　　長期居住在農村的參保人，攜帶本人社會保障卡在村衛生室即可辦理門診統籌簽約，簽約村衛生室的同時即可完成與本街道(鎮)衛生院或社區衛生服務中心簽約，毋需專門到街道(鎮)衛生院或社區衛生服務中心辦理簽約。

　　少年兒童簽約門診統籌按照上述辦法辦理，大學生由所屬學校大學生門診定點機構統一簽約。

　　3.參保人在定點社區的普通門診醫療費報銷比例是多少?

　　參保人在定點社區發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費，由基本醫療保險統籌基金按規定支付。其中，職工醫保參保人在定點社區發生的普通門診醫療費報銷60%，年最高報銷1120元;居民一檔報銷50%，年最高報銷720元;居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元;大學生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點。參保人在實行基本藥物的政府辦定點社區簽約就診發生的一般診療費，報銷比例為90%，并納入本人門診統籌年度最高支付限額。

　　4.參保人在定點社區的普通門診醫療費如何報銷?

　　參保人在定點社區就醫時，發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費，實行即時報銷，患者只交納應由本人負擔的費用，并在收據的記賬聯簽字。參保人在本人定點社區以外的醫療機構發生的門急診醫療費，統籌基金不予支付。

　　5.簽約門診統籌從何時享受待遇?普通門診醫療年度是如何確定的?

　　正常享受基本醫療保險統籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門診統籌支付待遇。參保人欠繳社會醫療保險費期間，不享受門診統籌待遇，補繳后不予補報。未簽約的參保人不享受門診統籌相關待遇。

　　普通門診醫療年度為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門診醫療年度期間簽約的，其《協議》終止日均為當年12月31日。《協議》期滿，社保網絡系統每年1月