宜昌新生兒醫(yī)保報銷范圍及報銷比例怎么計算

每個生命的誕生都是一個天使來到人間，當(dāng)我們沉浸在喜悅中時，也帶來了很多煩惱。因為寶寶抵抗力比較差，容易生病，特別是新生兒剛出生到3歲前這期間。更讓爸爸媽媽們擔(dān)心的是，現(xiàn)在各種流行病高發(fā)和容易傳染，動不動各種搶救和監(jiān)護(hù)措施齊上陣，除了身累心累外，治療花費也是一筆不小的開支，對于家庭來說也是一個不小的壓力，這個時期最需要新生兒醫(yī)保“助力”！

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)文件的規(guī)定，新生兒參加居民醫(yī)療保險可以享受普通住院、慢性病門診、門診統(tǒng)籌報銷和大病保險待遇，其報銷比例如下所示：

一、普通住院參保居民因病住院，須持《社會保險證》或《醫(yī)療保險卡》到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。住院醫(yī)療費用符合居民醫(yī)療保險規(guī)定的部分，先由個人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)的費用。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按下列規(guī)定由居民醫(yī)療保險基金支付：

（一）在當(dāng)?shù)鼗菝襻t(yī)院（含惠民窗口，下同）、一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務(wù)項目、一般設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付80%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務(wù)項目、特殊設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付70%。其中，無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)人的參保居民在上述醫(yī)療機構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；低保對象在惠民醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠后，醫(yī)療保險基金再按上述規(guī)定的比例支付，減免和報銷之和不得低于80%。

（二）在當(dāng)?shù)囟�級及相�?yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為150元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務(wù)項目、一般設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付70%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務(wù)項目、特殊設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付60%。

（三）在當(dāng)?shù)厝�級及相�?yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為250元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務(wù)項目、一般設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付60%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務(wù)項目、特殊設(shè)施費用由醫(yī)療保險基金支付50%。目前，每一個保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金累計支付的最高限額為80000元。

二、慢性病門診宜昌市基本醫(yī)療保險門診慢性病分為普通慢性病和特殊慢性病兩類。

普通慢性病有惡性腫瘤保守治療、高血壓（極高危）、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病致癱、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病、慢性心功能不全、系統(tǒng)性硬化病、干燥綜合征、結(jié)核病、慢性重型肝炎抗病毒治療、肝硬化等十九種；

特殊慢性病有慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后門診抗排異治療、惡性腫瘤門診放化療、青少年生長激素缺乏癥、血友病輸血或注射凝血因子治療等五種。

患有上述病種疾病的參保居民，每年5月、11月上旬先向宜昌市定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請辦理大病門診，申請時需提供《社會保險證》或《醫(yī)療保險卡》、身份證原件及復(fù)印件、三級甲等以上醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、診斷依據(jù)（各種檢查報告單、出院小結(jié)、病歷等）及所申報病種半年的診治資料。

一個保險年度內(nèi)，符合規(guī)定的月定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)報銷50％（慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后門診抗排異治療報銷60%），低保對象在惠民醫(yī)療機構(gòu)及轉(zhuǎn)診醫(yī)院減免優(yōu)惠報銷50%（慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后門診抗排異治療報銷60%），

各病種的月定額分別為：

宜昌市門診慢性病醫(yī)療費定額表序號疾病種類 月定額標(biāo)準(zhǔn)

1 惡性腫瘤保守治療 408

2 高血壓（極高危） 228

3 糖尿病 264

4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 264

5 再生障礙性貧血 264

6重性精神病 360

7 血友病 400

8 帕金森病 264

9 帕金森綜合癥 264

10 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 264

11 腦血管病致癱（半年） 240

12慢性阻塞性肺病 204

13 肺源性心臟病 144

14 慢性心功能不全 204

15 系統(tǒng)性硬化病 264

16 干燥綜合征 264

17 結(jié)核病（初6復(fù)8）200

18 慢性重型肝炎抗病毒治療（一年） 300

19 肝硬化 200

20 慢性腎功能衰竭透析 特殊慢性病

21 器官移植術(shù)后門診抗排異治療 特殊慢性病

22 青少年生長激素缺乏癥 特殊慢性病

23 惡性腫瘤門診放化療 特殊慢性病

24 血友病輸血或注射凝血因子治療特殊慢性病

備注：特殊慢性病的月門診醫(yī)療費據(jù)實按規(guī)定報銷。

三、門診統(tǒng)籌宜昌市城鎮(zhèn)居民（含在校大學(xué)生，下同）基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費實行統(tǒng)籌管理，門診醫(yī)療實行約定式服務(wù)。

凡參加宜昌市城區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員在辦理參保或續(xù)保手續(xù)時，須在二級及以下定點醫(yī)院和定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)就選擇一家作為自己的約定門診醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱約定機構(gòu)），并到約定機構(gòu)領(lǐng)填《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療簽約單》。

約定機構(gòu)工作人員按簽約單的內(nèi)容將信息錄入計算機并上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。未成年人可由其監(jiān)護(hù)人選擇約定機構(gòu)。在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一選擇約定機構(gòu)。學(xué)校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）成為基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)后可作為該校學(xué)生的約定機構(gòu)。

參保人員未選定約定機構(gòu)的，不得享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人員必須持《社會保險證》或《醫(yī)療保險卡》到約定機構(gòu)就醫(yī)。在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保居民在約定機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費用，累計金額在50元以上至450元以下的費用普通門診統(tǒng)籌基金報銷50%。超過450元以上的費用由個人支付。低保對象在享受優(yōu)惠減免后，按上述規(guī)定報銷。參保居民就醫(yī)時，因約定機構(gòu)條件有限并經(jīng)約定機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市區(qū)其它定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療時，其轉(zhuǎn)診后的門診費用先由患者墊付，再到約定機構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行審核報銷。參保人員未經(jīng)約定機構(gòu)批準(zhǔn)自行到其它醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，不享受門診費統(tǒng)籌報銷待遇。在非約定機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用不享受門診費統(tǒng)籌報銷待遇。

四、大病保險2013年1月1日開始執(zhí)行城鎮(zhèn)居民大病保險，原居民二次補助政策停止執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)為8000元，即除外100%自付費用和基本醫(yī)療起付線的個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超出8000元部分進(jìn)入大病保險報銷。8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一個保險年度內(nèi)，一個參保患者只扣除一次大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)。